辐射安全许可证申报材料模板1.doc

填写前请仔细阅读要求 1、许可证材料电子版一份和纸质版一式四份，自治区环保厅一份，地州环保局一份，当地环保部门一份，申报单位一份。 2、申报材料每页盖章，并加盖骑缝章。 3、许可证材料中包含一份核技术项目登记表和第4页目录下要求的各项制度（申报单位自行对照准备资料必须齐全，部分制度有模板申报单位可参考），如无经审批的环境影响评价复件，还需填写环境影响登记表。 4、登记表的每一项内容都要有，没有的项目可不填，但表必须保留。 5、请在填写前将批注删除。 6、如无辐射环境监测设备，须填写第40页的关于购买辐射环境监测设备的承诺。 若有疑问可拨打电话：0999-8359691。 辐射安全许可证申报材料模版 （使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装置） 申报单位：XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX 申报日期：XXXXXX XXX 说 明 此模版仅供使用Ⅳ、Ⅴ类放射源或Ⅲ类射线装置的辐射工作单位在准备申报材料时作参考，但要根据本单位实际情况进行适当修改加以完善。使用Ⅱ、Ⅲ类放射源和使用Ⅱ类射线装置的单位，可参考部分内容。 请注意红色字体、符号和批注 目 录 关于申请办理辐射安全许可证的报告（自治区环保局）……… 辐射安全许可证申表…………………………………………… 企业法人营业执照或事业单位法人证书（正、副本复印件）… 法定代表人身份证复件………………………………………… 经审批的环境影响评价复件……………………………………… 关于成立辐射安全管理领导小组的通知………………………… 培训计划及承诺…………………………………………………… 放射源辐射防护和安全保卫制度………………………………… 射线装置辐射防护制度…………………………………………… 放射性同位素或射线装置操作规程………………………… 放射性同位素或射线装置维修制度………………………… 辐射工作人员岗位职责……………………………………… 个人剂量管理和健康管理规定……………………………… 放射诊断质量保证大纲或计划（医疗行业使用）…………… 辐射事故应急预案…………………………………………… 关于申请办理辐射安全许可证的报告 自治区环保厅： XXX XXX XXX XXX单位使用XXX XXX XXX XXX装置（或放射源），属于Ⅲ类射线装置或Ⅳ类、Ⅴ类放射源，为了防治放射性污染，保护环境，保障人体健康，按照国家《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》，根据自治区环保局新环控发[2007]246号文件的要求，现申请办理辐射安全许可证。 单位名称： 二〇〇 年 月 日 辐射安全许可证 申 请 表 申请文号： 申请单位 （盖章） 申请日期 中华人民共和国环境保护部制 填 表 说 明 一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。 二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 三、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。 建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。 四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。 五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 辐射工作单位基本情况 单位名称 注册地址 经度 纬度 联系方式 通讯地址 邮编 联系人 电话 单位性质 行业分类 法定代表人 姓名 电话 证件类型 号码 涉源 部门 序号 名 称 址 种类和范围 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件； 2.经审批的环境影响评