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受理编号: 环(辐)证申[ ] 号
受理日期: 年 月 日
辐射安全许可证
申 请 表
申请文号:
申请单位 (盖章)
申请日期
国家环境保护总局制
填 表 说 明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。
二、申请单位应如实填写,内容准确完整,涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印(宋体小4号)或复印,并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
(一)申请活动种类分为生产、销售、使用。
(二)申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
(三)申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合,如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源,使用Ⅰ类射线装置。
(四)生产、销售、使用非密封放射性物质的,申请活动范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。
(五)申请活动种类和范围一栏按以下方式填写:生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源(总活度),销售和使用Ⅰ类射线装置(额定能量如电压、电流),生产、使用非密封放射性物质(乙级非密封源工作场所)。
四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18871-2002)确定。
五、填写射线装置主要技术参数时,加速器填写能量(MeV)、束流强度(mA)、剂量率(Gy/min)或功率(kW);X线机填写额定管电压(kV)和管电流(mA);中子发生器填写中子发射率(n/s)和中子能量(MeV)。
六、辐射安全许可内容申请,应按已审批环境影响评价文件确定的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
七、申请表若不够填写,请按相应格式增加。
辐射工作单位基本情况表
申请单位名称
申请单位地址
邮 编
法 定 代 表 人
身 份 证 号 码
工 作
场 所
名 称
地址
负责人
名 称
地址
负责人
名 称
地址
负责人
辐射安全与环境
保护管理机构
负 责 人
联 系 人
联系电话
申请活动的种类
和范围
所附材料:(请在所提供材料前的□内打“√”)
□1. 企业营业执照或事业单位法人证、机关法人代码证正本复印件及其法定代表人身份证复印件;
□2、环境影响评价文件及审批文件;
□3、已有或拟有放射源和射线装置明细表;
□4、满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料;
□5、环境保护主管部门要求提供的其他资料:
具有环境监测资质的监测机构出具的辐射环境监测报告;
。
所附申报材料均应按以上顺序排列,装订成册并加盖公章。
法定代表人声明:本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》(国务院令第449号)的要求,愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责,并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字: 日期:
辐射安全许可内容申请表
放射源
(本表按规划设计规模量填写)
序号
装置名称
核素
名称
放射源
类别
放射源
总活度(Bq)
活动种类
工作场所名称
辐射安全许可内容申请表
非密封放射性物质
(本表按规划设计规模量填写)
序号
工 作 场 所
名 称
工作场所
等 级
核素
名称
日等效最大
操作量(Bq)
最大等效
年用量(Bq)
活动种类
辐射安全许可内容申请表
射线装置
(本表按规划设计规模量填写)
序号
装 置 名 称
射线种类
装置类别
装置
台数
活动种类
工作场所名称
辐射安全与环境保护管理机构及专(兼)职管理人员表
机构名称
电 话
管理人员
姓 名
性别
职务或职称
工作部门
专/兼职
负 责 人
负 责 人
负 责 人
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
成 员
监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪 器 名 称
型 号
购置日期
仪 器 状 态
备 注
辐 射
防 护
用 品
辐 射 工 作 人 员 登 记 表
序号
姓 名
性别
工作岗位
毕 业 学 校
学 历
及专业
辐射安全与
防护培训时间
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