伤口的评估教学幻灯片.pptVIP

伤口的评估及压疮监控管理 什么是伤口 伤口就是因物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏。 有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。 为什么要评估 病人的伤口，是单独存在的或是为多重创伤的结果，作为照顾者，就尽可能的去获得更多的与损伤相关的资料，因为这些资料可以指引伤口处理的决策　　  伤口的分类 以愈合时间长短分类 急性伤口 指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口 能快速正常的愈合 愈合起于止血阶段 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和部分沾染伤口 以愈合时间长短分类 慢性伤口 愈合时限延长的伤口 需借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合 因血液供应匮乏，缺少止血阶段 沾染或污染的伤口，发生感染后形成 以伤口受污染的状况分类 清洁伤口：术前没有可见炎症，术中没有破坏无菌技术原则。 污染伤口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。 感染伤口；发现有急性细菌性炎症、有脓性物体及坏死组织溢出。 以伤口的颜色分类 红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织 黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌 黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂 粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖 以伤口的颜色分类 以皮肤组织受损的阶段分类 可疑的深部组织损伤 第一期 第二期 第三期 第四期 不明确分期 全身性因素评估 年龄老化： 营养缺乏： 组织血流灌注不足：组织的氧分压须≥32mmHg，以维持细胞的再生、胶原蛋白的合成及白血球的活性。 免疫系统受损：爱滋病、癌症、化疗、放疗病人，细胞分裂受阻，白细胞减少。 神经系统受损：患者的感知觉或运动受损。 凝血机能不全：阻碍了伤口愈合第一步“止血功能” 长期使用类固醇类药物：抑制炎性期，抑制纤维母细胞及表皮活动。 局部性因素评估 伤口的大小和深度 伤口感染 伤口结痂、异物和坏死组织 伤口基底及周围皮肤水肿 伤口渗液 伤口表面有血纤维蛋白覆盖 伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫 伤口测量与记录 伤口的长、宽、深、潜行、窦道、瘘管 2维面积评估：尺子测量伤口的长和宽 3维面积评估：用探针测量伤口的深度和潜行的长和宽，其方向用时钟描述。 体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出看体积。 数码照片 渗出液量的评估 渗液量：无、少量、中量、大量 渗液性状：血清性、血性、浆液性、脓性 渗液气味：粪臭味、腥臭味 伤口周围皮肤的评估 颜色：红、白、紫、黑 质地：硬结、水肿、小结 皮肤温度 完整性 浸渍、皮炎、糜烂 压疮监控管理 住院患者十大安全目标之一 专科护理质量指标 压疮发生率是护理质量的主要评价指标之一 三级监控制度 责任护士的监控：病人入院后，责任护士在2 h内对病人进行全面的护理体检，根据压疮的评估条件对病人全身情况进行评估 护士长的监控：核实责任护士的评估修订护理措施 护理部的监控： 24 h内到病区进行访视。核实上报的情况，保证压疮护理落实到位 压疮评估后处理 告知 报告 制订预防措施 患者及家属进行宣教 特殊病例请伤口小组会诊 对高度及极度危险病例伤口小组需进行跟踪指导 压疮的处理流程 24h报 伤口护理小组 护理部 24h报 院外带入压疮 Ⅲ度立即报告护士长，12H内上报护理部、伤口小组 院外带入压疮 Ⅰ-Ⅱ度12H内报告护士长，24H内上报护理部、伤口组 医源性皮肤损伤（胶布粘贴、烫伤、冻伤等） 12h报 压疮报告表的填写 压疮报告表 谢谢聆听！