非法行医和非法采供血信息报告附表7.docVIP

附表7： 医疗服务卫生巡访登记记录 机构名称： 负责人： 场所地址： 电 话： 检查项目 检查内容 检查情况 备注 许可证 有无 是否持有《医疗机构执业许可证》 是□ 否□ 时效 《医疗机构执业许可证》是否过期 是□ 否□ 《医师执业证书》 有无 是否持有执业证书 是□ 否□ 时效 是否过期， 是□ 否□ 是否跨地点执业 是□ 否□ 《乡村医生执业证书》 有无 是否持有执业证书 是□ 否□ 时效 是否过期 是□ 否□ 是否跨地点执业 是□ 否□ 《护士执业证书》 有无 是否持有执业证书 是□ 否□ 时效 是否过期 是□ 否□ 是否跨地点执业 是□ 否□ 医疗广告 有无 是否持有《医疗广告审查证明》 是□ 否□ 时效 是否过期 是□ 否□ 一致性 宣传内容是否与审批内容一致 是□ 否□ 备案 外地医疗机构在本地开展宣传是否在当地卫生局备案 是□ 否□ 单采血浆许可 有无 是否持有许可证 是□ 否□ 时效 是否过期 是□ 否□ 备案 在当地开展单采血浆是否经省级行政部门备案 是□ 否□ 注：如在农村集市、城乡结合部发现无证行医游医、牙医应当在备注中注明。 被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查人员（签字）： 巡查时间： 年 月 日