[临床医学]主动脉夹层20100428.ppt

主动脉夹层动脉瘤的急诊诊断 崔小川 病历（一） 男性，65岁，主因胸疼3小时入院。 现病史：3小时前，患者无明显诱因出现胸部疼痛，为胀痛，无出汗，吸气时疼痛加重，疼痛部位正中偏下，向两肩部放射。 既往史：体健。  查体：BP：100/60mmHg （双上肢）110/70 mmHg （双下肢） P68次/分 R20次/分 T：36.8℃ 一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，口唇无紫绀，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：68次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，剑下轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。四肢肌力正常。  化验及辅助检查： WBC 12×109/L，HB 127g/L 尿常规：正常 血凝分析：正常 D-二聚体〉2000ug/ml ECG：正常 胸片：双肺未见异常，纵隔无增宽。 B超：肝胆胰脾肾未见异常。 诊治：抗炎、静点硝甘、抑酸  第二天，患者症状无好转，疼痛位置未变，但放射至两侧腰部，故行腹部血管超声检查。腹部血管超声示腹主动脉夹层动脉瘤。而后做主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外科行支架治疗后病愈出院。  诊断体会： 不典型之处：疼痛不剧烈，血压不高，胸片纵隔无增宽。 有提示之处：疼痛放射位置下移。 病历（二） 男性，65岁，主因“突然胸痛伴意识不清2小时”入抢救室。 2小时前，患者突然觉胸痛、胸闷，即来急诊就诊，作心电图正常，在就诊过程中，突然意识不清，呼吸节律不规整，入抢救室。既往有高血压病史。  入院查体： BP 80/50㎜Hg 昏迷，呼吸不规律，HR 58次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。即刻行气管插管，插管后，患者即清醒，发现左侧肢体不能活动，查体，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，左下肢足背动脉搏动消失。双侧巴氏征（－）。考虑脑梗。  诊断体会： 胸痛伴偏瘫，急性肾衰是夹层的多系统受累的典型表现，如对夹层的表现掌握很好，不难想到。 病历（三） 男性，36岁，主因“胸背痛三天”而由门诊转来。 三天前，患者无诱因出现胸痛，左后背痛，为隐痛，无出汗，侧卧睡眠不受影响，不能仰卧，到心内门诊就诊，心电图正常，胸片未发现异常 而回家。二天前，再次就诊于心内门诊，行超声心动检查示主动脉增宽，因怀疑夹层动脉瘤而转来急诊。既往有高血压，未规律用药。  查体： BP 210/120 ㎜Hg（双上肢），一般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，表情平静，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心音有力，心率：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。四肢肌力正常。  在急诊留观期间，予硝普钠降压治疗，收缩压至120 ㎜Hg时疼痛消失，第二天，主动脉增强CT扫描示降主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤 。收入血管外科第二天死亡。 病历（四） 男性，65岁，主因“突发胸痛3小时”而来院急诊。 3小时前，患者于晚餐后突感正中处胸痛，放射至肩胛区，伴大汗，疼痛剧烈时不能活动，甚至说话。疼痛呈持续性，无间歇性缓解表现。既往有高血压病史。  查体：P 60次/分 ，—般状况可，皮肤无出汗，神志清楚，能正常表述症状，HR：60次/分，心音减低，四肢肌力正常，右上肢桡动脉搏动减弱。  ECG：窦性心律，广泛T波倒置。 入院后持续动态监测心电图及心肌酶谱变化，均未见异常。 入急诊3小时后监测中发现BP 100/80㎜Hg（右上肢），175/100㎜Hg（左上肢） 主动脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。收入血管外科，当天夜里突然死亡。  诊断体会： 不典型之处：疼痛性质为牵扯疼，初起重，随后减轻。肩胛间区压痛。 有提示之处：胸背痛伴右上肢活动不利，双上肢血压不对称。胸痛病人入院时监测血压异常重要。 病历（五） 男性，40岁，主因“右侧胸痛半小时”而来急诊，半小时前，患者下楼时突然右侧胸疼，为酸疼，无出汗，无憋气，到急诊就诊。 既往有高血压病史。  查体：BP 180/100㎜Hg（左上肢），190/100㎜Hg（右上肢）痛苦表情，无汗，心