腹穿出血手术记录.doc.docVIP

2007-03-19，11：00 病 程 记 录 患者邓雪江，男，43岁，因“咳嗽、咳痰1月，加重伴气促10天”于2007-03-19，11：00步行入院。 病情特点： 中年男性，亚急性病程。 患者1月前出现咳嗽，程度轻，咳少量的白色稀痰，无明显规律，未作积极治疗。咳嗽逐渐加剧，无胸痛、咯血，无发热。10天前出现气促，活动时明显加剧，休息不能缓解，伴有尿量减少，且进行性加重，曾到中山大学附属第一医院急诊科住院就诊，诊治不详，但效果欠佳。咳嗽仍剧烈，气促无明显缓解。无午后潮热，无盗汗，无双下肢浮肿，为进一步诊治，遂到南方医院门诊就诊，门诊诊断为“右上肺炎、肾移植术后、双侧胸腔积液”，行急诊血液透析后，咳嗽、气促仍剧烈，为进一步治疗收住呼吸科。起病以来，患者精神差，睡眠可，食欲减退，大便无异常，无明显消瘦。 查体：体温 36.7 0C，脉搏106次/分，呼吸36次/分，血压124/80mmHg。口唇四肢肢端无明显紫绀，胸廓运动对称，左肺及右下肺叩诊稍浊，左肺呼吸音低下，未闻干、湿性罗音，右肺呼吸音粗，未闻干、湿性罗音，心脏叩诊稍左扩大，心率为106次/分，律整，各瓣膜区未闻杂音。腹膨隆，右腹部可见一长约6cm， 有高血压病史7年，长期服波依定5mg/日，血压控制情况不详，04年于行右肾移植术，3月前因尿毒症行血液透析治疗。 1、肺部感染；2、双侧胸腔积液性质待查：肺炎旁胸腔积液？结核性胸膜炎？癌性胸水？漏出性？；3、高血压病、高血压肾病；4、慢性肾功能不全：尿毒症期；5、肾移植术后 诊断依据及鉴别诊断： 诊断依据：该病人有咳嗽、气促等呼吸道感染症状，查体：左肺及右下肺叩诊稍浊，左肺呼吸音低下，未闻干、湿性罗音，右肺呼吸音粗，未闻干、湿性罗音， 鉴别诊断：肺结核：肺结核一般有午后潮热，盗汗等结核中毒症状，胸片感染病灶一般位于上叶，该病人无午后潮热，盗汗等结核中毒症状，但有肾移植病史，长期服用免疫抑制剂，故不能排除。需行痰涂片找抗酸杆菌等检查明确诊断。 诊疗计划： 1、完善相关检查，如三大常规、肝肾功能、电解质、痰涂片找抗酸杆菌、痰涂片找细菌，痰培养+药敏，胸片、心电图等。 2、予新克君3g 2/日静滴抗感染；然后根据肌酐清除率调整药物剂量。 3、请肾内科会诊，指导血液透析治疗。 卢树标 2007-3-20 10:00 刘来昱主治医师查房记录 患者仍有咳嗽，咳少白色粘痰，能咳出，气促仍较严重，稍活动则加剧。查体：左肺及右下肺叩诊稍浊，左肺呼吸音低下，未闻干、湿性罗音，右肺呼吸音粗，未闻干、湿性罗音。今日复血常规结果示“WBC 15.5g/L，N 54.5%，HGB:76g/L”。凝血结果示“APTT：68.5秒，INR 2.71，PT-R:2.85，PT:33.1秒”，ESR：140mm/h，肝肾功能结果示“ALB：21.0g/L，GLB:6.48mmol/l，TG:2.89mmol/l4.0cm，.7cm”。刘来昱主治医师查房时指出：根据病史、体征、辅助检查等提示，同意目前病人的“1、肺部感染；2、双侧胸腔积液性质待查：肺炎旁胸腔积液？结核性胸膜炎？癌性胸水？漏出性？；3、高血压病、高血压肾病；4、慢性肾功能不全：尿毒症期；5、肾移植术后”的诊断，由于患者目前无尿，提示移植肾功能丧失，患者已于3月前开始行血液透析治疗，现病人气促明显，处理意见如下：1、请肾内科会诊，指导尿毒症的进一步治疗，2、行胸腔闭式引流术缓解病人气促，注意放慢引流速度，同时了解胸水性质；3、腹腔积液量不多，暂不行腹腔穿刺抽液术。以上指示均执行。 卢树标 2007-3-20 12：00 左侧胸腔闭式引流术 今日上午11：00在局麻下行左侧胸腔闭式引流术，患者取半卧位，以（腋中线第7肋间）为穿刺点，常规碘酒、酒精消毒，铺无菌洞巾，以2%利多卡因沿肋间逐层浸润麻醉至胸膜，回抽见血性胸水后送入导引钢丝，用扩张管沿导引钢丝扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管并顺导丝送入15cm单腔中心静脉导管至胸腔，退出导丝，留置引流袋，导管用透明无菌胶贴覆盖固定。穿刺过程顺利，术中及术后患者无诉不适，安返病房。术者：卢树标。 卢树标 2007-3-21 佟万成副主任查房记录 患者精神睡眠尚可，食欲较差，仍有咳嗽，咳少量白色粘痰，气促较严重，稍活动则加剧，但自觉较昨日有所好转。昨体温最高36.7 0C。胸腔闭式引流管通畅，引流液为血性胸水，总量约1486ml。查体：呼吸急促，