腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性结石性胆囊炎42例.docVIP

川北医学院学报 JOURNAL OF NORTH SICHUAN MEDICAL COLLEGE 1999年 第14卷 第4期 Vol.14 No.4 1999 -------------------------------------------------------------------------------- 腹腔镜胆囊切除术治疗萎缩性结石性胆囊炎42例 陶涛　彭祥玉　盛涛　周彤 摘要　目的　探讨不同病理状态下萎缩性结石性胆囊炎的手术处理技巧及并发症的防治。方法　回顾性病例分析。结果42例萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除(LC)手术成功率88.10%，中转开腹率11.90%，全组无一例发生并发症及死亡。结论　LC治疗萎缩性结石性胆囊炎是安全、可靠的，萎缩性结石性胆囊炎是LC的适应症。 关键词　腹腔镜胆囊切除术　萎缩性胆囊炎　胆囊结石 文章编号：1005-3697(1999)04-0028-02中图分类号：R657.4　文献标识码：A 　　腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)已在我国各大中医院广泛开展，并取得了良好的成绩，现已成为治疗胆囊疾病的一种安全、有效的首选方法。临床实践表明，在LC术中大约有1/4的病例属困难型［1］，而萎缩性结石性胆囊炎就是其中之一。我院1993年3月～1996年6月共行LC2287例，其中萎缩性结石性胆囊炎42例，效果良好，报道如下： 1　临床资料 　　42例病例中，男19例，女23例，年龄26～75岁，平均年龄49.72岁。术前B超提示胆囊均有不同程度的缩小、囊壁增厚，其中胆囊轮廓模糊或不清20例，胆囊内充满结石无胆汁反射3例。 　　结果：42例中37例顺利完成LC(包括胆囊大部切除术3例)，其中5例右肝前下间隙置乳胶管引流；中转开腹手术5例；全组LC成功率88.10%，中转开腹率为11.90%，全组无一例发生并发症，也无一人死亡。 2　讨　论 2.1　熟悉萎缩性结石性胆囊炎Calot三角的病理解剖特点 　　萎缩性结石性胆囊炎因长期慢性炎症，胆囊体积缩小，囊壁纤维化增厚并与周围组织或器官粘连，部分病例胆囊床间隙消失，胆囊内胆汁或液体被完全吸收，仅剩下结石或淤积的胆泥。由于胆囊体积缩小，囊壁增厚变硬，并逐渐纤维化，致Calot三角严重粘连，甚至呈“冰冻状”粘连，故萎缩性胆囊炎是引起Calot三角及胆囊周围粘连甚至解剖不清的原因之一，且后者也是中转开腹的主要原因。因此，术者应熟悉Calot三角的病理解剖特点。 2.2　萎缩性结石性胆囊炎腹腔镜手术处理要点　解剖和处理Calot三角是LC成功的关键，Calot三角的严重粘连，解剖关系不清，常难以分清胆囊管、肝总管和胆总管三者之间的关系，造成LC困难。我们体会，腹腔镜处理萎缩性结石性胆囊炎应注意以下几点：①、分离胆囊与周围脏器粘连，宜用电凝钩及吸引器头进行锐钝分离，以逐渐显露整个胆囊全貌、Calot三角区及右肝脏面。分离过程中，要求紧贴胆囊，将粘连组织从胆囊浆膜上“撕下”［2］而不必担心创面渗血过多；若粘连为胃肠，应注意将胆囊浆膜层留于胃肠侧而不损伤胃肠，若粘连致密，为预防胃肠损伤，应中转开腹。本组有1例因胆囊与二十指肠球部粘连致密，中转作开腹；1例因胆周严重粘连，分离粘连时创面渗血过多，中转为开腹手术。②、胆囊周围粘连分离的范围大小以能满足手术需要为标准，不宜作广泛不必要的分离。我们体会以距胆囊床边缘(主要为左右缘)5—8cm为宜，范围过小不利于暴露及分离Calot三 角。③、解剖Calot三角应从胆囊壶腹(胆囊颈)开始，且宜尽量贴近胆囊壁，远离胆总管和肝门区分离、钳夹和离断胆囊管及胆囊动脉。先切开壶腹部纤维增厚的浆膜层，然后用电凝钩耐心、少量、多次向胆囊管方向切断Calot三角内的纤维粘连带直至解剖出胆囊管及胆囊动脉，显清三管征。因萎缩性胆囊炎Calot三角粘连多数较严重，为避免损伤胆囊动脉，分离胆囊管时，可利用30°镜的优势先从壶腹部下缘入手，即先分离胆囊管后下壁，后分离胆囊管前上壁，并逐步显露分离胆囊管及胆囊动脉。对壶腹部不能确认者宜采用逆行法切除胆囊，即先从胆囊底部开始分离胆囊床，靠近Calot三角时，应紧贴胆囊壁耐心、细致地分离出胆囊管及胆囊动脉。部分病例胆囊动脉已闭锁，故术中不强调一定要显露胆囊动脉。④、萎缩性胆囊炎Calot三角粘连严重，特别是致密粘连，既往认为是LC中转开腹无可非议的指征［3］，我们认为根据粘连与胆囊颈管之间是否有可分离的间隙，分为可分离的纤维条索状致密粘连和不可分离的疤痕性致密粘连。对于前者我们认为分离并不困难，仍可从胆囊颈向胆囊管方向分离，只要耐心、细致、反复、少量地用电凝钩沿胆囊管及胆囊动脉走行方向将纤维条索离断，仍可清楚显露“三管一壶腹”；对于后者