[临床医学]心肌梗死的护理.ppt

心肌梗死病人的护理 冠状动脉 [病 理] 1.冠脉病变与梗死部位 左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞：隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累 回旋支闭塞：左高侧壁、左室隔面、左房梗死、可及房室结 左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死 2.大体标本与心肌病变： 透壁性、心内膜下、大片、灶性梗死 心肌病变：缺血20-30分，心肌细胞开始坏死，6小时，肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕 冠脉粥样硬化 [临床表现 ] 先兆:约50-81.2%病人有先兆 症状： （1）疼痛 （2）全身症状 （3）胃肠道症状 （4）心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常；室颤的先兆有…。下壁心梗— （5）休克：占20%，病后的数小时-1周内 （6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内 体征 （1）心脏体征 （2）血压 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭 的体征 并发症 辅助检查 ECG ECG 实验室检查 血液检查：WBC(10-20)×109/L、N、血沉↑ 血心肌坏死标记物增高： ①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5- 20倍）、24-48h内恢复正常 ②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、 cTnI 11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常—诊断心梗敏感指标 ③心肌酶CPK-MB↑：病后4h内↑，16-24h 达高峰，3-4d恢复正常—增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPK﹑AST（GOT）﹑LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 放射性核素检查 超声心动图 [诊断要点] 临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现 诊断一般不难 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同．但可在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，1—5分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表 I．发热 无 常有 2．血白细咆增加 无 常有 3．血沉增快 无 常有 4．血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时ST段 有特征性和 变 和T波变化 动态性变化 [治疗要点] 1 ．一般治疗 （1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸 监测3-5d；严重泵衰监测肺毛细血管 压和静脉压 2 ．解除疼痛:吗啡或度冷丁 硝酸甘油应用 3．再灌注心肌 （1）溶栓疗法 溶栓的时间 常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) （2）介入治疗(PCI)：见下图 直接PTCA 支架置入术 PTCA 冠脉支架 PTCA方法 PTCA前后 4．消除心律失常：室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动 脉内气囊反搏术进行辅助循环即可