[临床医学]心血管82.ppt

1.肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。 AT Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、 Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂 与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形成AT Ⅲ凝血酶复合物而使酶灭活 肝素可加速这一反应达千倍以上 药理作用 肝素通过AT-Ⅲ灭 活因子Ⅱ、Ⅸa 时，必须同时与AT-Ⅲ 及因子结合； 低分子量肝素灭活 Ⅹa时，只需与AT-Ⅲ结 合即可。 2. （－）Pt聚集、降脂作用、 （－）VSMC增生 使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及VLDL ?1．血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。 ?2．弥漫性血管内凝血（DIC）早期，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。 ?3．心血管手术、血液透析等抗凝。 临床应用 1. 自发性出血 处理：停用肝素，缓慢iv鱼精蛋白(protamine，带大量阳性精氨酸残基，呈强碱性,1 mg可中和100u肝素) 预防：测部分凝血活酶时间(APPT) 2. Pt减少 3. 早产及胎儿死亡、骨质疏松 不良反应 低分子量肝素 (low-molecular-weight heparins，LMWHs) 依诺肝素（enoxaparin） 替地肝素 (tedelparin) 作用特性：选择性对抗凝血因子Ⅹa活性，对其他因子影响小。 与肝素比较 分子量 小 抗凝血活性t1/2 12h 对Ⅹa 作用强，对其他因子作用弱 出血并发症较少，血小板减少少见 监测 测定Xa 中毒解救 鱼精蛋白 水蛭唾液中的抗凝成分 强效、特异的凝血酶抑制剂。1:1分子直接与凝血酶结合，抑制凝血酶活性 基因重组水蛭素(r—hirudin)作用与天然水蛭素相同. 水 蛭 素 (hirudin) 口服抗凝药 香豆素类 双香豆素（dicoumarol） 华法令(warfarin，苄丙酮香豆素) 醋硝香豆素（acenocoumarol新抗凝） 抗凝血作用特点： 可以口服，吸收完全； 体内抗凝，体外不抗凝； VitK可以逆转其作用； 抗凝作用缓慢、温和、持久。 维生素K拮抗剂 抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用 影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段 药理作用 抗凝血作用点：对抗Vit K 基羧化 抗凝血作用点：对抗Vit K 对已形成的凝血因子无抑制作用 抗凝作用出现时间较慢 需8～12小时后发挥作用 1～3天达到高峰 停药后抗凝作用尚可维持数天 特点： 体内抗凝，体外不抗凝； VitK可以逆转其作用； 抗凝作用缓慢、温和、持久。 防止血栓形成与发展（开始与肝素同用，1-3d后停用肝素） 体内抗凝 临床应用 自发性出血：过量时易发生 处理：立即停药＋大量Vit K 对抗；必要时应输新鲜血浆或全血 预防：监测凝血酶原时间，调整剂量使其维持在25-30秒(正常12秒) 胎儿畸形：透过胎盘屏障，也可致致死性胎儿出血 不良反应 ①食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素可使本类药物作用加强。 ②阿司匹林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。 ③水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白，水杨酸类、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用 。 ④巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶，避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减弱。 加强 药物相互作用 肝素与香豆素类的比较 有效 1.硝酸酯类 体内过程 硝酸甘油（nitroglycerin） 舌下含服 2～5分钟起效，维持10～30分钟 口服 30分钟起效 注意 舌下含服 不要吞服 硝酸甘油 舒张较大的静脉和动脉 舒张较大的冠脉： 心外膜血管， 侧枝血管 Petrakopoulou P et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med .2005, 2:484–9. 药理作用 舒张较大的静脉和动脉 室壁张力↓ 舒张静脉→ 回心血量↓→ 心室容积↓ 舒张动脉→ 射血阻力↓→ 左室内压↓ 降低心肌耗氧量 增加心内膜供血 硝酸甘油 药理作用—抗心绞痛机制 舒张较大的冠脉： 心外膜血管， 侧枝血管 改善缺血区供血 药