上诉程序当安乐居决定不承保或不支付某种您需要-OnLokLifeways.PDFVIP

1333 Bush Street San Francisco, CA 94109 415/292-8888 (TTY) 415/292-8898 上訴程序 當安樂居決定不承保或不支付某種您需要的醫療服務，您可以採取行動要求我們改變所作出的 決定。這種行動，不論是口頭的或書面的，即稱爲“上訴”。您可以致電415-929-8895 提出您 的投訴，聽力殘障人士（TTY ）請打415-292-8898 ，或致函保健計劃職員，1333 Bush Street, San Francisco, CA 94109 。 以下是我們上訴程序的說明。我們提供上訴的定義、標準和加速上訴的程序、上訴所做決定的類 型、和在做出最後決定時的情況 。 定義：上訴是會員或其代理人就我們機構決定不承保、不支付或不提供的服務，所採取的行動 。 當您入會時，以及以後每年一次，及在安樂居任何時候否決服務或付款要求時，您均會收到一份 上訴程序的書面資料。如我們否決您要求某項服務或不支付某項服務，您有權提出上訴 。您可以 用口頭或書面的方式提出上訴 。我們將由另一名並非做第一次決定的人重新考慮決定 。我們會 確保該人是無偏私的，和符合資格，可以做出有關該服務是否需要的決定。您或您授權的代表可 以親自或用書面方式，提供有關的事實及／或證據以供評審。 標準和加速上訴程序：有兩種上訴程序：標準和加速上訴程序。我們在下面分別予以說明 。 如果您要求提出標準上訴 ，則必須在您的服務或付款請求被拒絕、延遲或修改日期（此為「服 務或付款請求行動通知」中的日期）後一百八十（180）個日曆日內提出上訴。（一百八十天的 限制，如有良好的理由，可予延長）。我們將根據您的健康情況儘快回應上訴，但最遲不會超過收 到上訴後三十天 。 如您認為您的生命、健康或復元的能力因無法取到您想要的服務而有危險時，您或任何醫生可以 要求加速上訴 。如任何醫生為您要求加速上訴，或支持您提出加速上訴，我們將自動就您的健康 情況儘快做出決定，但最遲不會超過收到上訴後七十二小時 。（如您要求延長時間或我們能向加 州衛生部提出於理有據需要更多資料及需時較長對您有利的理由時，可以延長此時限）。 如您要求加速上訴是無醫生支持的，我們將決定您的健康情況是否需要我們加速的做出決定 。如 我們決定否決您的加速上訴要求，我們將在七十二小時說通知您。在此情況下，您的加速上訴將 被當為標準上訴 。 註釋：如果您選擇繼續接受服務，直至完成上訴程序，安樂居將繼續提供有爭議的服務。如果 您的不提供承保或減少服務的初始決定保持不變，您可能需要承擔在上訴程序過程中提供的有 爭議服務的費用。 以下資訊描述如果您或您的代表希望提出上訴需要遵守的上訴程序： 1 02-12-01 (rev. 02/16) 1. 如果您或您的代表提出服務或服務付款請求，但安樂居拒絕、延遲或修改您的請求，您 可以對該項決定提出上訴。會向您和/或您的代表提供一份書面「服務或付款請求行動通 知」（NOA ），該通知將解釋拒絕、延遲或修改您的服務或付款請求的原因。 2. 您可以用口頭、親自、打電話或寫信的方式向您所在中心 PACE 計劃工作人員提出上 訴。工作人員將核實向您提供有關上訴程序的書面資訊，並在相關表格中記錄您的上訴 內容。您需要提供上訴的完整資訊，以便相關工作人員及時和有效地解決您的上訴問 題。您或您的代表可按照以上地址親自或寫信向我們呈送或提交供審查的相關事實和/或 證據。如果需要更多資訊，我們的保健主管或您所在中心 PACE 計劃工作人員會與您聯 繫，他們會協助您獲得缺少的資訊。 3. 如果您希望打電話提出上訴，您可以與我們的保健計劃主管聯繫，電話號碼 415-292-