老年病护理查房精选.pptVIP

入 院 护 理 评 估 儿内东区5床,患者：杨晶如，女，4岁，汉族，职业：学龄前，入院日期2016年6月6日，入院方式：报入，入院诊断：大叶性肺炎、心肌损害。语言清晰，意识清楚，T37.8℃，P124次/分，R24次/分。 1.病史：发热伴咳嗽8天入院。 2.心理认知：家属对本病认识不足，家属积极对待治疗，配合良好，患儿学龄前，配合差。 3.查体：神清，精神一般，营养中等，皮肤、粘膜无出血点及皮疹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸平稳，三凹征（-）），无呼吸困难，口唇红润无发绀，心音有力，律齐。 再 次 评 估 儿内东区5床,患者：杨晶如，女，4岁，汉族，职业：学龄前，入院日期2016年6月6日，中间诊断：重症肺炎 、胸腔积液、脓毒症 、心肌损害、电解质紊乱：低钾低钙血 200Am: T36.7 ℃,P98次∕分,R23次∕分,BP128/76mmHg,排泄：尿潴留。 20Am:T36.1 ℃,P100次∕分,R24次∕分,BP145/86mmHg，意识：模糊，躁动。 20Pm: T36 ℃,P96次∕分,R22次∕分,BP115/65mmHg,意识状态：昏迷 入 院 护 理 记 录 20Pm：患者以“慢性支气管炎并肺感染急性加重期、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭”收入院。轮椅推入病房。自述：乏力、咳嗽、咳白色粘痰，量10ml/天，胸憋、气短、喘，无心前区不适，无头晕、头痛等症，双下肢无水肿，无过敏史。医嘱内科Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，完善相关辅助检查。吸氧、抗炎、平喘，改善循环对症治疗。给患者做入院评估，入院宣教，嘱其精神放松，积极配合治疗。 病 史 记 录 6.7.9AM：患儿夜间发热，测体温最高39.7 ℃，口服布洛芬体温控制不佳，咳嗽明显，痰多，为黄色粘痰，无喘息及呼吸困难，无头晕头痛，无呕吐腹泻，精神差，饮食睡眠一般，大小便正常。目前考虑诊断：1.重症肺炎：依据（患儿咳嗽伴发热，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，支原体抗体阳性，血常规提示细菌感染，胸片提示肺部感染进行性加重）2 .脓毒症：依据（咳嗽伴发热病史，口周稍发绀，血常规提示：WBC：13.9*109/L，CRP118.4mg/L)3.心肌损害：依据（外院：LDH：734U/L（150-240），CK：178U/L（26-140），HBDH：618U/L（72-182）， CK-MB：60U/L（0-25）， 患儿肺部感染进行性加重，且体温控制不佳，建议升级抗生素。转入PICU进一步治疗。密切观察患儿病情变化。 病 史 记 录 6.7.10PM ：患儿19:50输入丙种球蛋白，22:00输完，输入10g，过程顺利，无不良反应，密切观察患儿病情变化。 6.8.9AM:患儿夜间持续发热，最高体温40℃，口服布洛芬及物理降温可降至正常。咳嗽频繁，有痰不易咳出，出汗较多，24小时入量1770ml,出量785ml，入出985ml.胸部CT回报：右肺肺炎；右侧胸腔积液。肝肾功离子回报：钾3.30↓，钙1.99↓。患儿肺部炎症进行性加重，炎性指标提示细菌感染，院外用头孢曲松钠联合阿奇霉素抗感染治疗4天，疗效差，改为美罗培南联合阿奇霉素抗感染，口服氯化钾、钙剂等纠正电解质紊乱。 病 史 记 录 6.8.5PM:给患儿行胸腔闭式引流操作，操作过程顺利。 6.9.10AM:患者精神差，体温控制不佳。咳嗽频繁，胸腔闭式引流管通畅，24小时入量出量670ml,复查炎性指标仍在升高，感染控制不佳，阿奇霉素够疗程，停用，给予美罗培南联合利奈唑胺抗感染，加用甲强龙抗炎。 6.9.10PM ：患儿19:15输入丙种球蛋白，21:10输完，输入10g，过程顺利，无不良反应，密切观察患儿病情变化。 护 理 记 录 1.16：患者排尿困难，给予留置导尿，引流出黄色尿液，量300ml。 记录护士：张泽涵 护 理 记 录 1.17.3Am：50：患者大汗，张口呼吸，颜面口唇及肢端发绀，四肢末梢循环差，测血压150/95mmHg,意识模糊，躁动不安，浑身湿冷，球结膜水肿，急查血气回报：PH7.2PO225mmHgPCO296mmHg，下病危通知。建立两路静脉