重症肺炎病人的护理查房精选.pptVIP

重症肺炎病人的护理查房 湛江市第二人民医院 重症医学科 陈春燕 病史简述 患者王玉英，女，90岁。诊断：重症肺炎、感染性休克、子宫脱垂、DIC？ 主诉：咳嗽、咳痰、发热10天，加重伴气喘3天 体查：患者体质消瘦，神清，T36.5℃，HR 100次/分钟，呼吸20次/分钟，多巴胺10ug/kg.min维持下，血压75/50mmHg，SPO2 90%。四肢皮肤粘膜可见多处瘀斑，右侧腹股沟处可见椭圆形皮肤破损、已结痂；双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。子宫脱垂Ⅲ度，表面粘膜无破损。 各项检查化验情况 WBC ×109/L 3.5~9.5 中性粒细胞 % 50~70 RBC ×1012/L 3.8~5.1 血红蛋白 g/L 115~150 血小板 /L 100~300 FIB g/L 2~4 TT S 10~15 白蛋白 g/L 40~55 D-二聚体 ng/ml 0~500 乳酸脱氢酶 IU/L 109~245 钠 mmol/l 135~148 钙 mmol/l 2.2~2.55 5-22 13.90 95.4 4.7 97 48 0.99 16 31 2271.4 343 129.5 1.95 5-23 11.3 94.2 4.7 97 48 2.4 13.3 32.8 2109 285 134.1 2.14 5-24 7.96 49.8 4.86 103.3 75 2.51 13 31 2516 129.5 2.09 入科后的治疗 予吸氧、抗感染、化痰，补液、抗休克，输注纤维蛋白原及冷沉淀，积极纠正凝血功能障碍，稳定内环境并加强对症支持治疗，严密监测生命体征变化。 患者神清，鼻导管中流量吸氧，呼吸平顺，T36.8℃，HR 90次/分钟，呼吸19次/分钟，SPO2波动88%-99%，血压波动92-120/56-75mmHg（多巴胺泵维持），间中咳嗽，咳痰，咳黄白色粘痰，无畏寒、发热，无胸闷、气促。 患者现状 护理问题 1：体液不足 护理措施 ： 密切观察病情，如：生命体征、尿量、皮肤、黏膜、毛细血管充盈情况。 迅速建立静脉通道，合理补液，遵医嘱应用血管活性药物。 详细记录24小时出入量，为后续治疗提供依据 护理评价：在DA维持下血压波动于92-120/56-75mmHg 护理诊断与措施 护理问题 2：气体交换受损 护理措施 ： 加强病情观察。 帮助患者取半坐卧位，遵医嘱给予吸氧。 定时留取血气标本，监测血氧分压等指标的变化情况 护理评价：患者血氧饱和度98%，呼吸平顺 护理诊断与措施 护理问题 3：清理呼吸道无效 护理措施 ： 指导患者进行有效咳嗽。 非痰前协助翻身、拍背，边拍边鼓励患者咳嗽。 遵医嘱应用化痰药物。 痰液粘时可给予雾化吸入，必要时予电动吸痰。 护理评价：患者可自行咳痰。 护理诊断与措施 护理问题 4：电解质紊乱 护理措施 ： 指导患者家属准备高钠食物。 注意观察患者有无抽搐等症状。 遵医嘱应用药物治疗。 遵嘱留取血标本，监测指标变化情况。 护理评价：5月24日 钠129.5mmol/L 钙2.09mmol/L。 护理诊断与措施 护理问题5：舒适的改变 护理措施 ： 提供舒适的环境及床单位，保持清洁干燥。 协助患者取舒适卧位，满足其合理需求。 遵嘱应用药物，如百安洗液清洗外阴。 护理评价：患者不适程度减轻 护理诊断与措施 护理问题 6 :营养失调 护理措施： 增加患者食欲，鼓励患者少吃多餐 鼓励患者多食高蛋白食物 静脉营养，白蛋白治疗 护理评价：白蛋白31g/L。 护理诊断与措施 护理问题 7 ：有出血的危险 护理措施 ： 严密观察生命体征，神志的变化情况。 观察有无呕血、咯血、血尿、血便等情况，及时留取标本送检。 护理操作时动作轻柔，尽量减少介入性操作。 遵医嘱给予输注纤维蛋白原、冷沉淀，并合理安排速度和顺序。 保持大便通畅，勿用力擤鼻涕 护理评价：无其他部位出血。 护理诊断与措施 护理问题8：有继发感染的危险 护理措施 ： 严格执行无菌操作原则。 遵医嘱采血监测各项指标，及时发现感染征象 遵医嘱使用消炎药物，严格掌握给药时间和间隔 体温的监测 做好皮肤的护理。严格落实基础护理 护理评价：5月24日 白细胞 7.96×109/L，感染已控制。 护理诊断与措施 护理问题 9：有组织完整性受损的危险 护理措施：1.Q2h翻身，应用气垫床，每天擦浴。 2.保持外阴清洁干燥，勤换内衣裤，会阴抹洗bid 3.观察组织受损的程度及范围，及时报告医生 4.增加营养摄入、定时评Braden评分 5.保持床单位清洁干