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呼吸机的基本应用 呼吸内科 姜维 机械通气是一种呼吸支持技术 适应症：各种原因导致的严重的呼吸衰竭，经一般处理或 其它治疗效果不好的患者均应该给予机械通气。 目前机械通气的适应症有明显的扩大趋势。 目的：维持适当的氧合和肺泡通气量；对心功能和体循环 灌注无明显影响；通气治疗的并发症小。 人工气道的准备 　　　 气囊的压力检查：25-30cmH20 气囊不需要常规放气，但需要常规检查压力。 呼吸机的管路安装 标题 气道湿化的方法 标题 人工气道及气囊的管理 标题 呼吸机的保养及护理 标题 选择呼吸机模式 持续型： 控制（CMV） 辅助/控制（A/C) 半自主型：同步间歇指令呼吸（SIMV） 自主型： 持续气道正压（CPAP ） 压力支持（PS ） 选择呼吸机方式 控制呼吸的方式： 容量控制方式（VCV)： Volume Control 压力控制方式 (PCV)： Prssure Control 自主呼吸方式： 持续正压呼吸： CPAP 压力支持（PSV): Prssure Support 任何一个模式的选择，都是根据病人的自身情况而定 气道湿化相关的生理基础 气道湿化疗法 指在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒，以增加吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。 相关概念 湿度 绝对湿度 相对湿度 最大容量 露点 露点 ℃/℉表示 气体为100%相对湿度时的温度点 低于该温度点，气体含有的水蒸气会冷凝 呼吸治疗为什么需要湿化? 吸气时，气体被加温加湿至核心体温饱和湿度状态---37℃，44mg/L 粘液纤毛转运系统是一个高度平衡的系统，极度受到湿度水平的影响 95%加温加湿在鼻咽、口咽及气管完成 吸入气湿化的意义 等温饱和界（isothermic saturation boundary，ISB） 正常相当于第四到第五级支气管亚段 无湿化将对下呼吸道产生极大影响 呼吸干预 --- 无创通气 呼吸窘迫、呼吸困难、张口呼吸 NIV、干冷气体、高流量 气道湿化调节功能障碍 呼吸干预 --- 气管切开 气道湿化不足的危害 气道湿化不足的危害 粘液纤毛转运系统变慢 降低病人舒适度 降低肺顺应性 分泌物积聚 分泌物变浓稠 气道湿化不足的 危害 细菌定植的危险 最佳湿化指标 37℃ 44mg/L AH 100％ RH 分泌物稀薄,能顺利吸引 听诊无干鸣音或大量痰鸣音 气道湿化的方法 气道湿化方法 加热型湿化器(heated humidifier,HH)湿化 温湿交换器（HME） 气泡式湿化器湿化 雾化吸入湿化法 气道内滴药 湿纱布覆盖法 喷雾器加湿 空气湿化 2012年指南与1992年指南比较 1992 2012 选择的设备需要至少能提供30°C，30mg/L绝对湿度 湿度水平低于25 mgH2O/L持续1小时或30mg/L持续24小时以上与气道粘膜功能障碍有关。因此，对于人工气道的病人建议最低湿度水平需达到33 mgH2O/L。 分别对主动湿化和被动湿化做出要求 将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的 机械通气时的湿化方法加热蒸汽加温加湿 (HHW) 加湿法，减小呼吸机管道冷凝水的污染 机械通气时的湿化方法热湿交换器 (HME)  通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水 优点： 装置的安装、使用和维修简单 价格低廉、没有电和热的危险 相对的可避免湿化不足或过度的情况 缺点： 不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能 呼吸道分泌物粘稠的病人不 是理想的装置 气道阻力高的病人不宜使用 不同的HME对呼吸道的保水程度不同 热湿交换器禁忌症 1.血性痰或浓稠痰液的患者 2.呼出潮气量少于输送潮气量70％者，如：大支气管胸膜瘘、气管插管气囊故障或未充气 3.低潮气量或自主分钟通气量10L/分的病人 4.T32℃的患者 5.HME不能使用雾化模式，进行雾化吸入时必须取下HME 6.无创通气面罩漏气者禁用HME，病人没有呼出足够的潮气量提供HME储存热量和水分，因此不足以调节气体吸入 湿化效果的判定 湿化 不足 湿化 过度 最佳湿化 湿化效果的判定：湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出 听诊气道内有干鸣音 导管内可形成痰痂 病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁 紫绀及脉搏氧饱和度