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护理文书的书写规范;;;;;;讲课内容;;;;体温单注意事项;;;常见护理记录问题分析:;病情描述较笼统,反映不出心力衰竭的特点。如:主因描述为“呼吸困难,加重2 个月”,应确切地描述为“劳力性呼吸困难半年,加重伴不能平卧2 个月”,以突出本病特点;;; 饮食、大小便与病情发作及预后生活质量关系密切,应详细记录。 心力衰竭,尤其左心衰竭的呼吸困难多发生在夜间,因此应加强夜间巡视,并详细记录。 ; 胃肠减压是急性胰腺炎一个很重要的治疗措施,但有时护士记录比较简单,如:胃肠减压已执行。应重点讲解记录胃肠减压的意义、目的、注意事项、如何配合等,观察记录引流液的量、颜色、性质等。 恢复期饮食,有时护士记录,嘱病人试饮水或流食,使一些病人因饮食不当出现病情反跳,所以护士应嘱病人,开始饮水_米汤_米粥_流食,禁食油脂类食物,有利于患者康复。 ; 护理记录中经常出现“患者血便一次”,这样的记录,对是否继续出血,出血量多少不清楚,应该描写:鲜红色(暗红色)或柏油样大便一次,量多少克,来判断是否继续或已停止出血。 ;; 对降糖药物应用(口服降糖药、静脉、皮下注射胰岛素),记录简单,如:现口服二甲双胍或皮下注射胰岛素。应记录每种降糖药物应用方法易发生的不良反应,注意事项等。教给患者自测血糖、尿糖方法,自己注射胰岛素时,胰岛素抽吸方法,皮肤消毒方法记录欠缺。; 护士记录患者运动障碍时,常常写成某侧肢体无力”或“某侧肢体活动不利”或“某侧肢体瘫痪”,而不写清患肢的具体活动能力,如肌力几级、肌张力如何等。
;;;;;; 术后指导病人饮食、活动要具体。少量、多餐每天4~5 次,活动要在床上以不引起脉博加快为好.;;;;; 滴眼药要写清眼药水的名称、浓度、每日次数,不要笼统写滴眼药。 眼压和视力应用数字来描述。但有些护士常用升高和降低记录。;;;;医嘱单;;;;;评估表的注意事项;;跌倒坠床评估表注意事项;;压疮评估表的注意事项
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