2016年度医保控费制度完整版及措施.doc

2016年度医保控费制度及措施 各临床科室： 为了切实保障我院医保资金的合理使用及医保工作的规范有序开展。现制订医保控费措施，请各科室遵照执行。 一、实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合理控制医疗费用。在院领导的授权下，医保科作为牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门,实行综合性控制措施。 二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，严格执行医保药品目录。做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。 三、各相关部门应及时掌握医保住院患者的治疗、检查等医疗服务情况以及费用情况，各临床科室主任及医保工作人员应及时掌握科室年度和月度人均患者费用情况。密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通疾病高收费等异常情况应立即警惕并给予审查，将发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。如有未根据病情诊治导致高费用现象的将严厉处罚。 四、财务科要严密观注物价政策及各项物价标准，及时规范我院医疗收费行为，加强对收费项目的管理。严禁分解收费、重复收费。注重管理环节，督促收费处及时为患者提供日明细清单,明确每日费用情况。 五、药剂科负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。通过药品处方的统计信息随时了解医生用药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处, 建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊用药限量和出院带药限量的管理。 六、医保科负责培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧；定期集中全院人员和医保工作人员进行各类医保管理知识培训；对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、费用比较高、超定额以上的患者进行重点监控；充分利用医保系统实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导；通过院例会通报、书面反馈等多种方式，每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，从而可以更合理地控制费用。 七、实行严格的管理奖惩制度，医院每年对各临床科室进行年终医保考核评比，对费用情况、服务质量等进行考评。对成绩显著的科室给予适当奖励，全院通报表扬。对检查发现的违规行为视情节轻重给予相应的处罚。 龙口市北马中心卫生院 2016年1月1日