危重症修改11.pptVIP

体温监测 发热程度的划分（以口温温度为标准） 低热： 37.3~38.0°C; 中度热：38.1~39.0°C； 高热： 39.1~41.0°C； 超高热：41.0°C以上。 1、体温不升时应加盖棉被注意保暖。 2、体温达38℃以上时行头部冷敷，体温达39.5℃时给予物理降温，行温水或酒精擦浴或药物降温，降温后30分钟测量并记录于体温单上。 3、测量T、P、R：每4小时测量T、P、R一次，待体温恢复正常三日后可改可为每日测量二次。 4、饮食：给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食；发热时鼓励病人每日饮水3000ml以上；对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷病人给予鼻饲流质饮食。 5、体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。 6、口腔护理：因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡。故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日二次。 7、皮肤护理：对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。 （二）保持呼吸道通畅 观察：自主呼吸、呼吸频率、节律、困难程度及与体位和病情的关系、呼吸道通畅情况、患者意识与精神状态，监测血气、SPO2和呼末CO2等指标。有条件可监测通气功能、换气功能及呼吸动力等进一步了解呼吸功能。 人工气道的护理 人工气道主要包括气管插管和气管切开置管。 护理重点包括： 1.人工气道固定 2.气管内吸痰 3.人工气道湿化 人工气道的固定 气管插管 气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班记录导管深度，妥善固定，防止导管移位。使用胶布固定导管的患者应注意保护面部皮肤。 气管切开 气管切开患者应妥善固定，松紧度以通过一根手指为宜。观察切口处皮肤有无炎性红、肿和分泌物。观察导管固定带与颈项皮肤的接触处有无皮肤损伤。 气管插管的深度：距隆凸2-3cm 经口：22+/-2cm 经鼻：27+/-2cm 注意观察气管插管的深度防止脱落和插管过深 气管插管脱出的处理： 脱出较少（8cm以内），气囊放气后重新插入 脱出大于较长（超过8cm），请医生重新插管 气囊管理 目的：减少对气道壁的压迫，防止粘膜坏死。 方法：推荐使用高容量低张力气囊导管，采用最小容积法或最小漏气技术进行气囊注气。 气囊充气：气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。气囊压力正常为25-30cmH2O，但气囊充气后压迫气管壁，可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，致瘢痕狭窄。 气囊放气：以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-充气，放气3～4小时/次，间隔5～10ｍｉｎ，气囊内注入空气3～5ｍｌ。新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。主要理论依据：气囊放气后1ｈ气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。 吸痰要点 轻：动作轻快，切忌暴力，在无负压情况下插入吸痰管，以免损伤粘膜。 提：边吸边提，切忌将吸痰管上下提插。 转：边吸边转，尤其是遇到黏稠的痰液。 快：每次吸痰不超过15s。 给氧：吸痰前后分别给予纯氧2-3分钟。 保持导管无菌：吸痰管一用一换，先气管内吸痰，后口腔或鼻腔吸痰。吸痰时戴无菌手套。 稀释：痰液黏稠，可注入无菌生理盐水3-5ml，再行吸痰。 人工气道湿化 目的：稀释痰液，保持气道通畅，减少感染发生。 注意事项： 1.湿化瓶内需加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水或其他药液　 2.理想的气道湿化状态是吸入气体温度达37℃，相对湿度达100% （三）加强基础护理 眼睛的护理： 昏迷患者要注意防治眼球干燥、污染或角膜溃烂的发生。 1、用凡士林纱布覆盖眼睛 2、每天涂抹金霉素眼膏 3、经常清洁眼内分泌物  重症监护定义 ICU(intensive care unit),又称加强医疗病房、重点加强护理单元或集中治疗病房。是将危重患者集中管理的病室，配备具丰富抢救危重患者经验的专业医护人员和先进的监测与治疗手段，显著提高危重患者的治愈率，减少了并发症，降低了死亡率。 （一）危重患者的病情监测 1、中枢神静系统监测 2、循环系统监测 3、呼吸系统监测 4、肾功能监测 5、体温检测 意识状态（昏迷指数评分法即GCS评分） 镇静评分 瞳孔 运动功能（肌力评估） 有条件可行颅内压监测 中枢神经系统的监测指标 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 意识障碍的评估 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失