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浅析医保基金流失的成因与对策 集体经济·摘要：被称为参保人“救命钱”的基本医疗保险基金在运行过程中存在流失的“暗道”，涉嫌医、患、保三方，成因多多；如何遏制基金流失，文章提出“完备配套政策，落实管理措施”；“加强医保经办机构队伍能力建设”；“加大奖励与处罚力度制度建设”等措施。 关键词：保险基金；挂床住院；串换病种；监管制度 近年来，我国基本医疗保险制度建设围绕“人人享有医疗保障”的目标，各地结合经济发展水平，统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素，正初步构建城乡一体化的医疗保障新体系。在新体系运行过程中，基本医疗保险基金被称为广大参保人的“救命钱”。如何堵住基本医疗保险基金流失的“暗道”，确保“救命钱”花在“刀刃上”，是基本医疗保险基金管理的重中之重。笔者试图通过对工作实践中已查处的个案剖析，分析导致医保基金流失的诸种原因，提出遏制基金流失的一些措施构想。 一、医疗保险基金流失的成因当前，医保基金流失涉嫌医、患、保三方：一线医院管理服务不规范、工作人员执行政策不严格；医患病人钻政策的空子，骗取医保基金；医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位等，是造成基金流失的直接原因。 （一）一线医院方面存在的问题在当前医疗管理体制下，一线医院作为独立经济实体，其利益目标偏向于追求经济效益，忽视其社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑，医保定点医院有意或无意放任医务人员利用各种手段多用多占、乃至骗取医保基金，导致医保基金流失严重。具体表现为： 1、重复检查、开高价药。部分医院违 背科学检查原则：不管大病小病、有无必要，只要进了医院，所有仪器检查一齐上，生化全套、心电图、彩超、CT给你来个“全套餐”。既减少了医生“望、闻、问、切”造成的身心劳累，提高了所谓的诊断“科学性”，又为医院带来了高额检查费，亏的只是病人钱包和医保基金，违背合理用药原则：一般药品能治的，偏开高价药、新特药；小剂量能治好，偏开大处方。这样做，医院既增加了药费总收入，医生个人又可得到更多的“药差回扣”。受害的依然是病人和医保基金。 2、多收、乱收费用。笔者在审核医保基金支出时曾发现，某医院收取患者10 支药品费用，但该患者的病历记载只是一支，经调查相关人员证实确实只使用了一支；另一患者被施行“肛周脓肿一次根治术”，按规定应收费200元，医院实收 1000元；某医院更荒唐，在收取一生育妇女“剖腹产手术费”150元后，又另收取“剖宫产手术费”150元，事实上，“剖腹 产”和“剖宫产”根本就是一回事。 3、不按规定办事，多揽住院病人。患 者的某些病门诊可以治疗好，有些医生却故意夸大病情，吓唬病人住院；有些医院采取降低病人住院费用起付线标准，或以结账时多返还现金等方式诱导病人“小病大治”入院，导致医疗保险基金支出增加。 4、分解住院、“挂床住院”和伪造医疗 文书套取医保基金。某些医院利用医保基金定额支付的特点，违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次住院治疗过程分解成多次，导致病人“多次入院”，造成医保基金重复支付。更有个别医院采取“空床住院”或伪造医疗文书“挂床住院”骗取医疗保险基金。 5、不执行管理规范，预留管理漏洞。 按照相关管理规定，医疗机构的病历、病程、处方必需逐日全面详细记录，而有些医院当日管理资料根本查不到，甚至整个科室的病案资料多天是空白，这为医院事后做手脚留下了“便利”。 （二）医患病人方面存在的问题我国现行的医疗保障水平总体偏低，不仅不能满足全体社会成员的全面医疗需求，即使对参保人员也只能提供基本医疗保障。医保政策规定：参保职工必须承担起付线以下的费用；起付线以上诊疗项目和药品费用，个人必须承担一定比例；非医保目录药品费用全部自理。一些参保职工为了达到减少个人费用支出的目的，与医生串通不择手段骗取医保基金。 1、“保养”住院。一些患有慢性病的参 保人员日常只需吃药治疗，却错误的认为定期住院“保养”有利于“延年益寿”。医生不加以任何解释，乐得“顺水推舟”为其办理住院手续，让医疗保险基金一次次“买单”。该类人员“空床住院”现象最为严重。 2、串换病种。一些医患病人明知所患 疾病不属于基本医疗保险病种范围，或隐瞒发病原因或要求医生为其串换成基本医疗保险病种。 3、伪造处方。某些病人为了使用新特 药或不可报销的器械，要求医生伪造处方；个别病人为了达到抵扣统筹基金起付标准以下个人承担部分，与医生串通，多开药品费和治疗费。出现个别医院某住院患者只有统筹基金报销收入，而无个人承担部份的收入现象；某些患者要求医生开大处方，达到多开药的目的。笔者曾查处过一案例：某参保人员出院时配药费用竟高达6000元。 4、冒名住院。一些非参保人员通过不当手段，以参保人员名义办理住院手续，让医疗保险基金免费为他们“买单”。检查中，不仅发现“一人参保，全家受用”现象，