医学课件 以社區為基礎之糖尿病個案管理與疾病管理精品.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 管理網頁之架構 * 糖尿病疾病管理指標( I ) * 糖尿病疾病管理指標( II ) * 糖尿病共同照護分工模式 糖尿病病人 持續性、完整性照護 (可近性、方便性) 護照 醫療機構 跨層級、專科、專業 專業形象提升 給付增加 申請跨表 衛生局及所屬衛生所 增加助力 推動共同照護網 資源整合 品質監測 健保局中區分局 糖尿病醫療服務改善方案 檔案分析-品質監測 收案、追蹤、病友團體 認證、收案登記 轉介、追縱 申報費用 個案管理資料結果 給付費用 醫師資格認證 醫療團隊資料 分享資訊 * 疾病個案管理模式 個案管理可以有不同的模式，以服務場所分，有以醫院為基礎（hospital-based），醫院社區連線（hospital-to community）或以社區為基礎（community-based）。 國內的健康保險並非HMO制，而是統一由全民健康保險局規劃與分配，因此「個案管理」成為節省成本，提高品質之代名詞，個案管理中心也都是由醫院設置，故個案管理常與臨床徑路和出院準備服務相結合。 * 疾病個案管理模式 患友 俱樂部 行動 管理 盛行率 調查 醫療網 出院準備 服務 家庭 護理 跨專業 資源共享 社區資源 醫療 資源 照護 個案 * 糖尿病照護以個案管理為導向的優勢 使病患的需求能有全面性、專業性的評估，並與適當資源做連結，避免社會資源的重覆使用與浪費 。 增進民眾對於疾病的認識及預防。合宜的預防可降低或延緩糖尿病患併發症或合併症的發生。 監測糖尿病臨床之照護品質、積極參與控制病人健康於良好的狀態，亦可控制醫療費用。 * 糖尿病透過疾病個案管理式照護， 可達到下列五種功能： 評估病人需求， 如：病人缺乏疾病觀念給予衛教 發展服務計劃，如：擬定治療計畫 將病人與服務結合 追蹤所提供之服務 評價病人的進展 * 醫療院所應如何做好糖尿病個案照護 一、與社區醫療體系的連結：社區健康營造中心在地方上，邀集開業醫師組成醫療照護團隊，藉由社區醫療體系的連結，使糖尿病患享有連續性、完整性的照護。 二、成立糖尿病衛教保健中心：己認證的基層診所組成糖尿病共同照護團隊，透過社區醫療資源整合，建構基層醫療與醫院之間雙向轉介功能及提供糖尿病衛教服務。 * 三、轉診制度：建立轉檢、轉診等制度，避免患者做重覆的檢驗，達到醫療分工，確實追蹤與統計個案，減輕大醫院擁擠的情形，同時避免醫療資源重覆，提高醫療服務品質，使病人獲得綜合性整體照護。 四、資訊系統：透過健康管理檔案資訊系統，每當病患到醫療機構看診或實施保健作業時，每一筆紀錄均會詳細記載。使糖尿病患之疾病管理，能有效建立疾病管理評估指標。 醫療院所應如何做好糖尿病個案照護 * Computer reminder system Patient recall reminder：可查詢逾時未來追蹤名單，並自動列印出複查通知或傳送簡訊/E-mail給病人/家屬 Docter and nurse reminder：病人求診時電腦自動搜尋有何檢查未做或逾時以提醒醫護人員；提醒追蹤之前照會或檢查結果 Protocal-based reminder system：根據設定好的預防或治療的流程，針對病人病情的進展，在不同階段提供不同處置的提醒 * * 成立糖尿病個案管理資料庫，建置個人化糖尿病衛生教育網路輔助系統，利用資訊及網路科技，依密碼自動擷取醫院資訊系統的病患就醫資料，依據個別病情提供衛教，建立病患個人紀錄檔案。 透過行動電話簡訊服務在特定事件即時提醒病患採取適當的醫療措施，且提供自我管理機制，協助病患自我管理病情與監控。 糖尿病個案管理後之連續效應 * 衛教教材的多樣化，搭配多媒體動畫的說明，使患者更易了解，也可減少衛教師重複性衛教的時間；病患可透過網路隨時查詢自我照護相關衛教與臨床就醫資料。 提醒機制的啟動，也使逾期未返診追蹤的病患人數減少，提高病患持續追蹤率。 糖尿病個案管理後之連續效應 * 糖尿病個案社區醫療照護概念架構 醫療 照護 社區 評值 溝通 個案 照護計畫及策略 評估 充能過程 協調 問題發現 * 結 論 經由各專業領域的服務，及醫療資訊不斷進行 e 化，形成區域糖尿病共同照護醫療網，也建立了不同型態醫療院所間相互結合的新關係。個案管理機制對糖尿病患者的院所轉診、長期追蹤、高危險群篩檢、患者生活型態介入等預防醫學領域的開發，提供了絕佳的環境。 糖尿病疾病管理則透過糖尿病預防、診斷與控制流程指引以期達到及早控制，延緩相關慢性併發症之發生、增進照護品質並降低醫療費用等目的。 個案化的疾病管理可作為未來其他慢性病管理模式之參考。 * 吾人深