子宫内膜异位症与不育.ppt精品.pptVIP

EM术后妊娠率 2000-2008年83例腹腔镜手术治疗患者 妊娠率61.44(49/83) I-II(65)：6例自发妊娠（平均13月）；另外31例(31/65,47.7%)经ART妊娠（7例IUI，24例IVF)。 75%的妊娠见于腹腔镜术后24个月内 III-IV(18)：无自发妊娠， 13例(13/18,72%)经ART妊娠。 66.7%的妊娠见于腹腔镜术后24个月内 12个子宫腺肌瘤：经ART后58%妊娠 建议子宫内膜异位症手术后，I-II期可试妊娠6-12个月，对III-IV期，推迟治疗无益 * 强调积极处理 期待不可取 GnRH-a治疗后6个月是“黄金时期” GnRH-a后2-3次AIH失败及时转IVF/ET EM是进展性疾病 EM是易于复发的疾病 治疗不孕应当“速战速决”！ 总结 * GnRH-a+反向添加 理论基础:不同组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围, 则不影响治疗效果,又可减轻副作用。可延长治疗时间 * 子宫内膜异位症与不育 * 子宫内膜异位症(EM) 育龄妇女中EM发病率为5-10% 不育患者中EM发病率为25-40% EM妇女中不育发病率为30-50% 约1/3不明原因的不育患者在腹腔镜 检查中可发现EM病灶 轻度EM患者自然妊娠率下降（2-5%) * 内异症所致不育 原因多种 机制叠加 解剖及功能的 内分泌的 免疫的 生物学的 生化学的 局部环境的 * 子宫内膜异位症(EM) 盆腔解剖异常导致输卵管功能异常，影响对卵子的捕捉 卵母细胞质量下降，受精率低 不排卵、黄体功能不足（30%） 子宫：着床率低，子宫内膜容受性异常（整合素 ???3 ? ） 子宫腺肌症 * 解剖结构的改变 输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、 梗阻、盆腔粘连 手术是有益的 若解剖正常，其他导致不育的机制通 常是推断性的 —— * 轻－中度EM导致不育的可能原因 腹腔液的改变 排卵障碍 盆腔疼痛 免疫异常 自然流产 植入异常 * 轻－中度EM导致不育的可能原因 腹腔液的改变 体积增加 存在白介素和肿瘤坏死因子 TNF2、IL6 ?（特别是在红色病变期） 前列腺素水平增加 巨噬细胞增加 * 前列腺素水平上升 干扰卵子适时释放 干扰输卵管运动 影响黄体功能 子宫收缩,导致流产 引起CPP，减少性交次数和受孕机会 * 轻－中度EM导致不育的可能原因 排卵障碍 不排卵 高泌乳血症 异常卵泡发育 卵泡提前破裂 黄体不足 LUF * 轻－中度EM导致不育的可能原因 免疫异常 T细胞改变 抗原特异的B细胞激活 抗子宫内膜抗体 非特异的B细胞激活 * 从免疫效应而言，子宫是个特殊部位 ，以生殖而论，它 “宽容”了胎儿。 但子宫内膜则不能“分享”在绝大多数 其他组织中的免疫耐受。 当其脱离子宫或进入有免疫能力的环 境时，则成为免疫进攻的对象。 免疫异常 * EM者耐受下降,引起自身免疫疾病 激活特异性B细胞抗体 NK ? T细胞? 抗子宫内膜抗体（Anti-Endometrial Antibodies）? 干扰着床 内膜自身抗体，抑制精子运动 * 内异症不育的治疗原则 全面的不育检查,排除其他不育因素; 怀疑内异症,应进行腹腔镜诊断及治疗; 年轻﹑轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导； 有高危因素者(年龄35岁以上;不育时间超过3年; 重度内异症﹑盆腔粘连﹑病灶切除不彻底者)，可考虑GnRHa 3-6月再行辅助生育技术 * EM的手术治疗 所有期别的EM均可手术治疗 手术妊娠率平均在50%左右，平均7.7台腹腔镜就可增加一个妊娠 绝大多数妊娠是在手术后一年之内 手术效果与疾病程度、手术方式、手术彻底性、辅助治疗等多项因素有关 * EM的手术疗效 疾病程度的影响 I-II期：术后妊娠率为45.1% III-IV期：术后妊娠率为27.6% 腹腔镜手术与开腹手术相比 轻度病变：类似 中重度病变：好于开腹 * 手术治疗 手术后妊娠率与术前不育的年限相关 年限5年 62％ 5年 25％ EM伴不育患者应争取及早手术 术后妊娠80％ 在术后12个月内 术后应尽快妊娠 * 手术治疗----中重度EM不育患者 Pagidas等比较IVF-ET和重复手术治疗的妊娠结果 23例 IVF*2个周期 累积妊娠率69.3％ 18