国家谈判药品西药部分.pdf

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国家谈判药品西药部分

三、国家谈判药品西药部分 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 报销限制内容 医保支付标准 XA 消化道和代谢方面的药物 XA10 糖尿病用药 XA10B 降血糖药物,不含胰岛素 XA10BJ 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 410元(3ml:18mg/ 乙 1 利拉鲁肽 注射剂 BMI≥25的患者,并需二级及以上医疗机构专科医师 支,预填充注射笔) 处方。 XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AC 血小板凝聚抑制剂,肝素除外 乙 2 替格瑞洛 口服常释剂型 限急性冠脉综合症患者,支付不超过12个月。 8.45元(90mg/片) XB01AD 酶类 1020元(5mg(50万 乙 3 重组人尿激酶原 注射剂 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 IU)/支) XB02 抗出血药 XB02B 维生素K和其他止血药 - 175 - 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 报销限制内容 医保支付标准 限以下情况方可支付:1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物 >5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。 重组人凝血因子Ⅶ 5780元(1mg 乙 4 注射剂 3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/ a (50KIU)/支) 或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的 血小板无力症患者。 XC 心血管系统 XC01E 其他心脏疾病用药 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急

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