门诊病历与处方书写规范详解.pptVIP

抢救患者病历记录说明 *对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等； *患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化； 救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等； * *检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明； *应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名； *记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。 * 死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。 * 二、处方书写基本规范 * 1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为