设备备案-申请表格.docVIP

附件一： 青阳县建筑起重机械设备备案申请表 基本 情况 设备名称 规格型号 生产厂家 制造许可证号 出厂日期 出厂编号 出厂合格证号 企业自编号 产权单位 负责人 电话 产权单位 申报意见 负责人： （公章） 年 月 日 以上由产权单位填写并提交以下资料 提 交 资 料 内 容 （提交复印件并加盖公章、验原件） 是否已提供 备 注 1、产权单位法人营业执照副本 2、特种设备制造许可证 3、产品合格证 4、制造监督检验证明 5、建筑起重机械设备购销合同、发票或相 应有效凭证 6、设备履历（非首次安装） 建 工 管 理 科 意 见 经办人： 年 月 日 审核人： 年 月 日 县 住 建 委 分 管 领 导 意 见 审批人： 年 月 日 备案编号 备案日期 年 月 日 注：本表一式三份，备案后报一份于县质监站。 附件二： 青阳县建筑起重机械安装（拆卸）告知单 至青阳县建筑工程质量监督站： 我单位拟于 年 月 日在 工程 安装（拆卸） (起重机械名称)，现将告知 必须的资料报送你处，请接受告知。 设备安装单位（章） 日 期： 应提供的资料 （提交复印件并加盖公章、验原件） 是否 提供 施工总承包单位 审核意见 （盖章） 监理单位 审核意见 （盖章） 备注 1、建筑超重机械备案证明 2、建筑起重机械租赁合同 3、安装单位资质证明、安全生产许可 证副本 4、安装单位特种人员证书（4名） 5、建筑起重机械安装（拆卸）工程专 项施工方案 6、安装单位与总承包单位签订的安装 （拆卸）合同 7、安装单位负责建筑起重机械安装（拆 卸）工程专职安全生产管理人员、专 业技术人员名单 8、建筑起重机械安装（拆卸）工程生 产安全事故应急救援预案 9、辅助起重机械资料及其特种作业人 员证书（电工、司机、司索信号工等） 10、设备安装位置及基础相关验收资料 签 收 人： 签收日期： 注：本表一式三份，告知后报一份于县住建委建工管理科。 附件三： 青阳县建筑起重机械设备备案申请表 基本 情况 工程名称 工程地址 设备备案编号 安装综合验收日期 设备安装单位 安装单位负责人 联系电话 设备安装日期 设备检验检测时间 使用单位 项目经理 电话 使用单位申报意见 负责人： （公章） 年 月 日 提 交 资 料 内 容 是否提供 备 注 1、建筑起重机械安（拆）告知单 2、建筑起重机械检验检测报告 3、使用单位特种人员资格证书 4、建筑起重机械维护保养等管理制度（含维护 保养合同） 5、建筑起重机械生产安全事故应急救援预案 6、出租、安装、监理等有关单位安装验收资料 7、安装单位自检验合格证明及向使用单位出具 的安全使用说明 建 工 管 理 科 意 见 经办人： 年 月 日