双径路及多径路传导现象---1.docVIP

双径路及多径路传导现象 电子科技大学医院 周从义 1 基本概念及发生部位 1．1 快、慢径路的概念 图1 窦房交接区快、慢径路交替性传导 患者女性，66岁，临床诊断：冠心病。Ⅱ-a、Ⅱ-b导联连续记录，P波形态一致，P-P间期呈1.07s、0.72~0.74s长、短交替出现，表现为窦性二联律；Ⅱ-c系静卧片刻后记录，示P-P间期规则0.90s，其2个P-P间期刚好为Ⅱ-a、Ⅱ-b导联长、短P-P间期之和。提示窦房交接区快、慢径路交替性传导，即窦性冲动经慢径路下传时出现较长的P-P间期，由快径路下传时呈较短的P-P间期。因P波形态一致，可排除舒张晚期房性早搏引起的完全性代偿间歇。心电图诊断：①窦性心律；②窦房交接区快、慢径路交替性传导（S-A行中实线表示快径路、虚线表示慢径路）。 图2 房室结内双径路传导伴蝉联现象 患者女性，68岁，临床诊断：冠心病。MV2、MV5导联同步记录，示窦性P-P间期1.02s，频率58bpm，P-R间期出现短、长两种，其中前3个窦性搏动的P-R间期为0.31s，4个搏动为房性早搏，其P′-R间期与后面3个窦性搏动的P-R间期明显地延长达0.57~0.59s；下传的QRS波群呈右束支阻滞型，时限0.12s。ECG诊断：①窦性心动过缓；②房性早搏诱发房室结内慢径路传导；③房室结双径路传导伴慢径路、快径路内蝉联现象；④完全性右束支阻滞（A-V行中实线表示快径路、虚线表示慢径路，以下同）。 图3 室性早搏二联律伴房室结内双径路传导 患者男性，18岁，临床诊断：病毒性心肌炎。Ⅱ导联为同时不连续记录，P-P间期0.60s，频率100bpm，P波形态高尖，电压0.2~0.25mV，P-R间期0.20~0.22s、0.40s短、长两种；可见提前出现宽大畸形的QRS-T波群，偶联间期相等，代偿间歇完全，为室性早搏，时呈二联律。ECG诊断：①窦性心动过速；②频发室性早搏，时呈二联律；③房室结内双径路传导，时呈快径路内蝉联现象；④右房内负荷过重或不完全性右房内阻滞？ 图4 房室结内双径路传导伴不典型的文氏现象 患者男性，22岁，临床诊断：病毒性心肌炎。Ⅱ导联连续记录，P-P间期0.59~0.69s，P-R间期呈短、长两组交替出现，其中短的一组P-R间期由0.17s→0.22s→快径路下传阻或由0.17s→0.20s→连续3个0.22s→0.23s→快径路下传受阻；长的一组P-R间期由0.40s→ 0.42s→0.42s→0.47s→0.54s→P波受阻QRS波脱落，两组P-R间期突然转换时，其P-R间期规则。ECG诊断：①窦性心律；②房室结内双径路传导伴不典型的文氏现象，其中快径路呈8∶2~12∶6传导，慢径路呈8∶5~12∶5传导；③快径路、慢径路内蝉联现象。 图5 房早搏揭示房室结内双径路传导 患者男性，83岁，临床诊断：冠心病。MV5导联示窦性P波时限0.11s，呈双峰切迹，两峰距0.06s，P-R间期0.25s；每隔1个窦性搏动提早出现1次P′-QRS-T波群，偶联间期0.72~0.79s，代偿间歇1.40~1.53s，P′-R间期0.50~0.52s；QRS波呈R形，时限0.14s。ECG诊断：①过缓的窦性搏动，属窦性逸搏范畴；②二尖瓣型P波，提示不完全性房阻滞；③频发房性早搏二联律并揭示房室结内双径路传导；④完全性左束支阻滞；⑤一度右束支阻滞或一度房室阻滞。 图6 多形性间位型室性早搏提示房室结内双径路传导及延期的代偿间歇 患者女性，51岁，临床诊断：高血压病。Ⅰ、Ⅱ导联同步记录，示窦性P-P间期0.58s，频率103bpm，P波时限增宽达0.11~0.12s，P-R间期为0.16s；可见提早出现宽大畸形的QRS-T波群，其形态多变，而偶联间期固定，为多形性室性早搏，呈间位型，但致下1个窦性P波下传受阻而出现延期的代偿间歇；值得注意的是窦性P波落在室性早搏QRS波、ST段上与落在窦性搏动的ST段上，其下传的P-R间期呈固定地延长达0.50s，应考虑经慢径路下传，ECG诊断；①窦性心动过速；②频发多形性间位型室性早搏伴延期的代偿间歇；③房室结内双径路传导伴快径路内蝉联现象；④P波时限增宽，不完全性房阻滞？ 图7 房室交接性逸搏伴房室结内逆向性双径路传导 患者男性，64岁，临床诊断：冠心病、病态窦房结综合征；Ⅱ导联示1次窦性搏动，2次房性早搏，其P′波形态略，但偶联间期固定0.55s，1次房室交接性逸搏及逸搏心律，其QRS形态与窦性略异，其后均跟随形态略异的逆行P—波，R-P—间期有0.10s、0.20s两种。ECG诊断：①窦性搏动；②窦性静止；③心房内双径路等速折返引起的双形性房性早搏；④房室交接性逸搏及短阵性逸搏心律伴不齐及非时相性室内差异性传导；⑤房室结内逆向性双径路传导。 图8 人工