[医学]循证医学与临床实践.pptVIP

通过实践进一步提高 实践 总结 提高 循证实践的最后一步就是自我评估，实际上这种评估应该贯穿于循证实践的每一过程，可以通过回答下述问题来考核循证实践的质量。 如果对大部分问题能给予肯定的答复，说明你已经基本掌握并能在临床和预防实践中贯彻循证的思想和理念；否则，表明你还需要针对不同的问题进行进一步的学习和强化训练，来不断提高自己进行循证决策的能力。 * 5 steps……5 “A” * 问:Ask 查:Acquire 评:Appraise 用:Apply 审:Audit 应用循证医学新理念培养肾脏科住院医师 利用循证医学对医学生和低年资住院医生的进行教育和培训也不同于传统的医学教育模式,它以解决临床问题为出发点,提出一整套在临床实践中发现问题、寻找现有最好证据、评价和综合分析所得证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法。 这种教育模式的特点是培养医学生主动学习和解决问题的能力,树立正确、科学的医学观,为规范今后的临床实践行为打下基础。 * 举例说明 病房收治了一例老年男性患者,以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现。根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果,初步考虑为“肾病综合征”,行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为“膜性肾病Ⅲ期” * 此时结合此病例急需解决的具体问题是该患者的膜性肾病是原发性还是继发性,膜性肾病引起的肾病综合征该如何治疗,其预后将会如何。 按传统经验医学的模式,疾病治疗和预后的问题常常是通过被动方式接受同事或上级医生提供的知识和信息,或从教科书上查寻答案,虽然方便,却可能不可靠或已过时。 * 通过对住院医生进行综合分析,住院医生认识到  ①膜性肾病患者诊断的确立必须首先除外继发性因素,重点排除自身免疫病、感染、药物和恶性肿瘤等(C级证据) ②以肾病综合征为表现的原发性膜性肾病容易进展成为终末期肾衰竭,在治疗上要积极应用免疫抑制剂(B级证据) ③以肾病综合征为表现的原发性膜性肾病可选用口服环磷酰胺或环孢素A,合并糖皮质激素,此方案可保护肾功能、预防肾衰竭发生,但要密切监测可能的副反应(A级证据) ④约1/3的原发性膜性肾病有自发缓解的倾向(C级证据) * 在病例讨论中，可以采取循证医学的技巧和方法，由主管医师报告临床医疗实践中遇到的具有代表性的疑难病例，提出需要解决的具体问题，并提供查寻的最新研究证据，大家一起讨论、评价研究证据的真实性和实用价值，最后结合主管的具体病例制订诊断、治疗决策。 教师或上级医师的作用在于指导各级医师采用正确的检索策略和途径全面地查寻研究证据，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则评价研究证据的真实性和临床价值，如何使研究证据与患者的具体病情相结合以解决临床实际问题，以及指导疗效评价。 * 应培养正确的临床思维方法，不应当满足于“可解释”的临床症状，应寻找、探索“不可解释”的疑点，这样才能步步深入！ 在医学生学习阶段，应学会做好每日病人的临床病例汇报(routine clinical case report)，这需要我们认真采集病史，仔细的体格检查，得到最好的第一手资料即证据，然后在此基础上综合分析，逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾，作出临床决策。 这也是临床思维的培养过程，将这一过程作为病例报告的内容汇报出来，一方面可以作为进一步实施EBM的证据，另方面也是EBM本身用于临床实践的总结。因此在医学生阶段提高临床病例报告的质量是十分重要的。 * 循证医学对医生临床实践、教学及研究影响深远 循证临床实践改变了人们对事物认知的态度,传统的学术权威受到质疑,从过去以医师为中心(决策都由医生决定)及以疾病为中心(治疗主要依据疾病的病理生理进行推理)转向了以患者为中心,关注患者主观感受和满意度 医师不再因“不知道”而尴尬,而是意识到知识不足是继续学习的动力。循证临床实践是一种令人兴奋的实践方式,它教会人们针对自我、基于问题的学习,引导人们不断探索和终身学习,最终成为不断求新、虚心好学、贴近患者的优秀医师 患者与医师是地位平等的伙伴关系,医师的责任是尽可能提供全面的证据,充分与患者交流,协助患者而不是替患者做出决定 * 循证医学对三级医师查房制的影响 经验医学的医疗质量管理制度：人们自觉不自觉地推崇经验丰富的“老医生”的权威性或从低到高逐级服从。在一定程度上产生以下消极后果： 下级医师依赖思想重，责任心不强，不愿花大力气深入检查病人和分析病情 上级医师查房流于形式，质量不高。有的上级医师，不主动学习新理论、新知识及收集新证据，查房时仅凭有限的经验、陈旧的知识或证据做出决策 医疗技术发展迟缓 * 循证医学时代的三级医师查房制 三级医师查房应当以循证医学的理论为指导，把遵循最佳证