[医学]社区慢性病管理.ppt

社区慢性病预防与管理 包头全科医学培训中心(包钢医院) 王志香 社区慢性病预防与管理 第一节 慢性病概述 第二节 社区常见慢性病的预防 第一节 慢性病概述 一、慢性病及其危险因素 二、社区慢性病的早期发现 三、社区慢性病管理 《中国居民营养与健康现状》—2004年10月卫生部、科技部发布 高血压患病人数达到1.6亿 糖尿病患者人数4000万 血脂异常现患病人数1.6亿 体重超重者达到2亿 一、慢性病及其危险因素 （一）慢性病及其特点 （二）慢性病健康危险因素及特点 慢性病社区预防的效果 高血压发病率 ↓55% 脑卒中发病率 ↓75% 糖尿病发病率 ↓50% 肿瘤 发病率 ↓1/3 寿 命 ↑10年 （一）慢性病及其特点 指病程缓慢并逐渐加重，病因复杂，有不可逆性组织器官病理变化及功能障碍，需要长期进行保健、治疗和康复的一类疾病。 慢性病发病机理 由于多种致病因素长期作用于人体，使重要组织和细胞发生病理改变，这种改变在致病因素的持续作用下以多因相连、多因协同或因因相连形式，使致病效应累积并超过机体的再生或修复能力，终于从代偿发展为失代偿，造成重要器官的功能失调，产生病理改变或临床症状。 慢性病的特点 患病时间是长期的 病后常留下功能障碍 病因多常引起不可逆的病理变化 不同病情需要不同的医疗处置 病情差异需要不同的康复训练 具有慢性病特点的疾病有： 心脑血管疾病：高血压、冠心病、脑血管病等 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、COPD等 消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肝病、胆囊炎等 内分泌、营养代谢性疾病：糖尿病、高脂血症 心理和精神疾病：老年痴呆、神经症、精神分裂 恶性肿瘤：肺癌、肝癌、乳腺癌、白血病等 其它：慢性肾病、骨关节病、骨质疏松等 什么是—慢性非传染性流行病? 指具有高发病率、高死亡率和高致死率(三高特点)的心脑血管疾、恶性肿瘤等慢性非传染性的流行病。 慢性病与急性传染病的区别 （二）慢性病健康危险因素及其特点 即慢性病危险因素，指那些危害人们健康，与疾病发生有正相关联系，但其本身又不是充分病因的因素。 对慢性病发生具有病因学意义的因素。 慢性病危险因素的特点 作用时间长，隐性危害期长 特异性弱 多因素联合增强 广泛性 二、社区慢性病的早期发现 （一）慢性病筛查 （二）周期性健康检查 什么是慢性病筛查？ 一般指应用快速的实验室检查等方法，对未识别的疾病或缺陷做出推断性鉴定，从可能未患病者中查出外表健康而可能患某病者。 筛查实验不是诊断性的，阳性或可疑阳性者应当进一步就医，进一步诊断和行必要的治疗。 健康史的询问和体格检查是最简便易得的筛查。 广义筛查：应用一切最简便易得的方法，早期发现疾病的线索，以便进一步诊断。 慢性病筛查应遵循的原则 是本地区危害较大的慢性病 ——高血压、冠心病应首先列为筛查对象 选择高危人群重点筛查 ——肝癌的高危人群：肝硬化、嗜酒中年男性、HBsAg阳性、有家族史者 所筛查的疾病在无症状期及时诊治可大大减少发病率和死亡率 ——子宫颈刮片检查筛查早期宫颈癌 所筛查的疾病在无症状期治疗效果更好 ——乳腺癌早期诊断后治愈率很高 尽可能采用价廉可得的无创性检查法 ——便潜血试验筛查40～50岁人群的结肠癌 （二）周期性健康检查 周期性健康检查（Periodic Health Examination，PHE），指全科医师根据患者年龄、性别、职业等健康危险因素，有针对性地为个人设计的健康检查计划。 周期性健康检查的优点 1.利用病人上门就诊或家访时实施，不一定花费人力、物力、财力专门组织。 2.可适用于社区中的每位服务对象。 3.有较高的个体化特色，效果比同项目每年例行检查一次好。 4.以发现和干预危险因素为中心，检查既是筛查也是健康教育和治疗。 5.有利于利用社区（家庭）优势，效益较大。 周期性健康检查的问题 检查的项目 检查的方法 间隔的时间 检查结果的评估 三、社区慢性病管理 （一）管理原则 （二）管理方法 管理原则 对慢性病患者施行以保健、康复为主的管理 目的： 利用社区资源，尽可能减少病人的痛苦，恢复部分功能，提高带病生存质量；同时按疾病控制的有关要求，对慢性病进行检测。 管理环节 支持或解释reassurance 告诫advice 处方prescription 转诊referral 实验室检查investigation 观察随访observation/follow up 预防prevention 功能随访---全科医生随访的主要内容之一 包括: 1.躯体功能 2.情感 3.认知 4.社会 慢性病监测 建