[医学]第一届婴幼儿先心病麻醉进展.pptVIP

第一届婴幼儿先心病麻醉进展学习班汇报 王鄂友 一、先天性心脏病的病理生理学 良好的麻醉处理取决于对下列三种因素的正确理解 单纯分流 复杂分流 婴幼儿先心病通气模式的选择 故而麻醉期间需选择合适的通气方式： PVC模式的运用： 肺动脉高压治疗进展 吸入NO在临床的应用 其他 紫绀型先心病病理生理与麻醉要点 病理生理 左心室流出道梗阻（全身血流梗阻） 右心室水平肺血流梗阻 临床特征性表现 术前评估 其他危险因素 病史 杵状指 红细胞增多症 如果血粘滞度增高并伴病理性症状（晕厥）或Hct60%~70%，术前可行血液稀释，但应谨慎控制，Hct不应50%，以免致严重的心血管虚脱并可能增加右向左分流。术前补液同时可考虑适当补充血浆或白蛋白以降低血液粘滞度。 蹲踞 缺氧发作 是以肺循环血流粘度减少和心室水平的右向左分流增加，使低氧血大量流入主动脉为病理特点，也有人认为是右心室流出道痉挛的继发反应 酸碱平衡失调 生长发育迟缓 凝血异常 原因：Hct增高，血液粘滞度增高，血流淤滞，广泛血管内纤维蛋白沉积和血栓形成，大量凝血因子，血小板消耗 脑血管意外、脑脓肿、脑血栓 反向栓塞是由于右向左分流使静脉血越过肺血循环的正常过滤作用，外周静脉中栓子直接进入体循环，引起脑栓塞 紫绀型先心病患儿中可能会伴有某些特定的先天性血液病，如VIII因子缺乏，VitK依赖性凝血因子缺乏 SO275%；Qp:Qs2:1即肺循环与体循环血流量比 流出道压力阶差50mmHg 红细胞增多，Hct60% PVR6wood单位 术前评估最关键的是要识别先心病患儿可能发生的问题。提示患儿严重病变的指标包括： 以上任何一条，围术期就可能存在血流动力学高危问题 孤立病变的严重类型 复杂病变 併发感染 代谢紊乱 充血性心衰 血流动力学恶化 二次手术 * * 分流的类型及其对血流动力学的影响 先心病对肺血管系统的影响 影响肺血管阻力（PVR）及体血管阻力（SVR）的因素 分流定义： 在体一肺血管之间或心腔之间存在分流 解剖特点： 血管或心腔之间不存在固定血流梗阻 分流类型及特点： 依分流孔经大小可分为 限制性分流： 即分流孔经较小，分流两侧存在较大的压力阶差，PVR及SVR的改变对分流影响较小 非限制性分流： 即分流孔经较大，PVR/SVR关系就决定了分流方向，又称依赖性分流 功能性单腔室： 即分流孔经非常大，分流两侧的血管或心腔之间不存在压力阶差，形成双向分流，导致分流两侧的血流完全混合 解剖特点：除了分流孔径外，还存在出道梗阻 血流阻力由经过缺损部位所产生的阻力和经过体/肺血管床所产生阻力二者共同形成。 分流特点：分流孔径决定了分流量的大小，血流阻力由流出道梗阻程度和PVR/SVR关系得到平衡，加重流出道梗阻将减少同侧并增加对侧血流。 如果梗阻严重，则梗阻远端的SVR和PVR的变化对分流量及分流方向影响较小 如果流出道完全梗阻，如三尖瓣闭锁、二尖瓣闭锁、主肺动脉闭锁，则改变PVR或SVR对分流量及分流方向无作用，导致分流量固定且在分流处强制发生，此时一定存在另一位于下游的分流如VSD或PDA，这个分流可以是单纯分流也可是复杂分流 先心病小儿在生长发育过程中，肺充血或缺血都将对呼吸功能造成明显影响 肺顺应性改变，通气/血流比值失调是造成呼吸功能发生影响的主要原因 CPB期间可能发生长时间部分或完全肺不张，从而进一步影响肺生理功能 麻醉使功能性余气（FRC）减少，并改变了FRC与闭合气量的关系，从而引起了肺泡外血管扭曲或低氧性收缩，PVR增高 PEEP的应用 改善麻醉和CPB所致的肺顺应性下降 使过早闭合的肺泡复张 促进肺表面活性物质（PS）合成 我们资料明确指出：麻醉期间采用PEEP（4cm H2O）CPB期间采用4cmH2O的持续正压使肺膨胀，能改善机体氧合，改善呼吸系统顺应性及减少术后肺并发症 避免高压 泄露补偿 气体在不均一的肺中更好分布 PCV模式相比IPPV模式，容量（压力）的响应更快 （见下图） IPPV和PCV压力和气流图 临床上，对于继发性肺动脉高压，除了病因学的治疗，改善肺泡通气，吸氧及纠正酸中毒措施外，最常见的手段是扩血管治疗 传统血管扩张药 作用于血管平滑肌药物（乙酰胆碱、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨脂） 肾上腺素能β受体兴奋剂（异丙肾上腺素） 扩血管药物既可扩张肺血管，也可以扩张体血管，降低PVR，同