[医学]肿瘤溶解综合症与放射治疗1.pptVIP

肿瘤溶解综合征与放射治疗 一、肿瘤溶解综合征（溶瘤综合征） （ tumor lysis syndrome，TLS） 肿瘤溶解综合征是指恶性肿瘤患者由于某种 原因引起大量的肿瘤细胞溶解破坏，使大量 的代谢产物释放到血液中，导致高尿酸血症 高钾血症、高磷酸及低钙血症，甚至并发急 性肾功能衰竭等一系列代谢紊乱综合征，临 床统称为肿瘤溶解综合征 (tumor lysis syndrome，TLS) 发生TLS的相关肿瘤： 1、血液系统恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病。其发生率以高度恶性淋巴瘤为最高，可能与肿瘤负荷大，对放、化疗敏感有关。 2、非血液系统恶性肿瘤：如某些恶性实体瘤。但其发生率相对较低。如小细胞肺癌、乳腺癌、成神经细胞瘤、非小细胞肺癌、膀胱癌、肝细胞癌等。实体瘤发生TLS的几率较小，易被忽视。 肿瘤溶解综合征的高危因素包括： 肿瘤细胞恶性程度高、增殖比率大； 肿瘤负荷较大的病人； 伴有高乳酸脱氢酶血症及有潜在肾功能不全者。 常见的诱因： 化疗 某些肿瘤放射治疗 细胞因子诱发 发热 肿瘤溶解综合征的发病机制 主要是由于大量细胞破坏，其代谢产物及细胞内有机物质进入血液，导致代谢异常及电解质紊乱。典型症状为“三高一低”即高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症和急性肾功能不全。以上症状可以以不同的组合形式，并非每个患者均全部具备。 高尿酸血症 尿酸的来源：尿酸是人体嘌呤分解的终产物．其有两个来源，从食物中核苷酸分解而来的属外源性．约占体内尿酸的20％；由体内氨基酸、磷酸核糖和核酸分解代谢而来的为内源性．约占体内尿酸的80％，有部分病人在未治疗前即存在尿酸水平增高。 导致高尿酸血症的机理 肿瘤治疗后．大量肿瘤细胞溶解．核酸分解而使尿酸生成大大增多。体内尿酸大部分是游离尿酸盐形式随尿排出,其等电点为5.4，其达等电点时,尿酸几乎以游离形式存在,而在肾小管尤其是集合管腔内pH值接近5.0,肾排泄尿酸有赖于肾小管过滤及近曲小管分泌和重吸收，排出量与尿酸在尿中的溶解度有直接关系；当肾脏不能清除过多尿酸，尤其是原尿pH值低时，尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解。尿酸结晶在肾远曲小管、肾集合管、肾盂、肾盏及输尿管迅速沉积，或形成尿酸盐结石，导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全。表现为少尿、无尿及迅速发展为氮质血症．如不及时处理．病情恶化可危及生命。 高尿酸血症临床表现 TLS病人均有不同程度的高尿酸血症所致的恶心、呕吐、嗜睡、血、尿中尿酸增高、尿中有尿酸结晶，有的可有尿结石，发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害，偶可有痛风发作等。 高血钾症 导致高钾血症的机理可能有： ①治疗后细胞迅速溶解．大量钾进入血液； ②ATLS发生代谢性酸中毒．使细胞外液的H＋进入细胞，而细胞内的K＋释放出胞外； ③肾功能不全使钾排出减少。 高血钾症临床表现 肿瘤细胞溶解破坏，细胞内钾释放入血中，血清钾增高，可引起疲乏无力、肌肉酸痛、肢体湿冷、心动过缓、心率失常。甚至心搏骤停。 高磷酸、低钙血症 机理：肿瘤细胞大量坏死后，大量无机盐释放致高磷血症；因血中钙磷乘积是一个常数．血磷增高多伴有低钙血症。因此．高磷酸血症及低钙血症也较常见，高磷酸血症与高尿酸血症症状相似。 高磷血症及低钙血症临床表现 畏光、神经肌肉兴奋性增高、手足搐搦，当血钙与磷乘积60时，磷酸盐沉于微血管和肾小管，造成皮肤搔痒、眼和关节炎症、肾功能损害等。 代谢性酸中毒 机制： 肿瘤负荷增加，氧消耗增加；肿瘤患者血粘滞度增高，微循环障碍，组织灌流不畅，而形成低氧血症，使糖代谢中间产物不能进入三羧酸环被氧化，而停滞在丙酮酸阶段并转化为乳酸。 高热、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多的酸性物质。 肿瘤细胞的溶解，释放出大量磷酸．加之排泄受阻．从而使机体内非挥发性酸增多． 肾功能不全时．肾脏排出磷酸盐、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留，肾小管分泌 H＋和合成氨的能力下降．HCO3－重吸收减少。 代谢性酸中毒临床表现 早期病人感疲乏、无力、头晕、呼吸增强、加快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。 肾功能不全（最严重的并发症） 肾功能不全是TLS导致死亡的主要原因。病理机制尚不十分清楚。可能是与血容量减少和尿酸结晶或磷酸钙盐沉积于肾脏组织,导致肾功能急性损害有关。恶性肿瘤病人血容量减少的原因是：①恶性肿瘤病人一般都有不同程度的消化道症状．加之在接受放疗或化疗期间．患者消化功能进一步紊乱．如恶心、呕吐、食欲下降．经口摄入量减少：②发热及呼吸加快致不显性失水增