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2011美国肝病年会精粹 杨东亮 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 ? 美国肝病研究学会（AASLD）于2011年更新了《基因1型慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染治疗指南》（以下简称指南），该指南是基于博赛泼维（BOC）和特拉泼维（TVR）在欧美的相继上市。该指南具有显著的时代和规范的特色。 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 根据最新进展，及时更新指南该指南针对BOC和TVR在不同类型患者中的最新研究结果，给临床医师提出具体、规范的指导意见，而非仅是药品说明书。 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 突出基因1型HCV感染的治疗虽然BOC和TVR的临床试验大多是针对基因1型HCV感染者，但是其进展是突破性的，表明慢性HCV感染的抗病毒治疗进入了直接作用抗病毒（DAA）药物时代，显著提高了基因1型HCV感染者的持续病毒学应答率。新的循证医学证据的获得和新药的上市，使指南的更新成为必然。 虽然有限的临床研究显示，BOC和TVR在基因2型HCV感染患者中具有一定的效果，但是，其所获得的证据还不足以用于指南的推荐。为及时指导临床，此次仅仅更新了关于基因1型HCV感染的抗病毒治疗推荐意见。 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 第三，对不同的患者进行分类推荐 根据设计完美的BOC和TVR临床研究的结果，此次更新的指南将BOC或TVR联合方案的三联治疗推荐应用于初治患者和经治患者。对于初治患者中的肝硬化患者，该指南又特别给予了特殊的疗程推荐；对于经治患者，又分为以往治疗部分应答、无应答以及复发来分别对待。 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 第四，抗病毒治疗选择方案更多，应用更灵活 与以往聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）联合利巴韦林（RBV）的标准方案相比较，加用BOC或TVR后的三联治疗方案在设计上就有多样性的特点。 因此，在HCV感染的抗病毒治疗中，使临床医师有了多个可选择的方案，使得治疗也更加灵活。 例如，BOC有导入期，而TVR没有； 应答指导治疗（RGT）策略可用于复发患者和部分应答患者，但不推荐用于无应答患者； RGT策略中判断快速病毒学应答（RVR）的时间点在BOC应用中是在第8及24周，在TVR应用中则是在第4及12周。 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 五、依据应答反应确定停药 与标准方案相比，联合应用BOC或TVR的三联治疗方案中的停药原则更加重要。既往标准方案的停药原则更多考虑的是成本效益比，减少患者暴露于药物和发生不良反应的风险。 而联合应用BOC或TVR治疗后，一旦应答不佳，如继续治疗，就有可能导致耐药株的出现。所以，该指南关于停药原则的推荐意见虽然是B级，却是1类，即有益、有用和有效。 BOC和TVR的停药原则并不完全一样。对于接受BOC联合Peg-IFNα和RBV治疗的经治患者，如果治疗第12周HCV RNA100 IU/ml，则须停止所有治疗。对于接受TVR联合Peg-IFNα和RBV治疗的经治患者，如果第4周或12周HCV RNA1000 IU/ml，则可停止所有治疗。 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 六、更加关注耐药问题 与停药原则一样重要的是，更新指南的第二条推荐意见就是“BOC和TVR不能单独使用，必须联合Peg-IFNα和RBV（根据体重调整剂量）使用”。这是由于单独使用BOC或TVR会很快筛选出耐药突变株并持续较长时间存在，因而决不可单用BOC或TVR。 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 七、广泛、公开征求意见，更加开放 2011年10月发布，也在10月份的AASLD会刊《肝脏病学》（Hepatology)杂志上发表。[Hepatology. 2011 Oct;54(4):1433-44] 同时，AASLD在其网站上公开征求意见，持续1个月的时间。如有意见和建议，可登陆AASLD的网站（/practiceguidelines/Pages/PGForm.aspx）提交。 考虑到提交的意见和建议可能会比较多，AASLD将不会一一回复，而是在今后以编辑部意见发表，或者在再次修改指南时应用。 AASLD基因1 型慢性丙肝治疗更新指南特点 需要注意的是，该指南依据是来自欧美人群的临床试验结果，BOC和TVR在我国人群的临床试验还未开始。该指南对于我们有启发和参考价值，不能完全照搬。 在今后的临床试验和应用时，我们应更加注意该指南中所提到的RGT、停药原则及副作用处理问题。 急性肝衰竭指南更新及要点总结 推荐意见 1. ALF患者应住院（最好住在ICU）并经常接受监测（III）。 2. 在