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关注农村留守儿童的问卷 姓名 出生年月 现就读 家庭住址 父母打工地点 现在监护人 （一）基本情况调查 1、你的父母不在你的身边的原因： A、有一方打工 B、双亲打工 C、父母离异 D、有一方去世 E、父母都去世 2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起： A、祖父母（外祖父母） B、单亲 C、兄长姐姐 D、其他亲戚 E、自己住 3、你父母外出打工，多久回来一次 ： A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以上 4、与父母的沟通属于： A、经常沟通 B、很少沟通 C、无法沟通 5、你帮家长作家务吗： A、经常做 B、 很少做 C、从没做过 6、你感到孤独吗？ A、经常 B、有时 C、不足道 7、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？ A、按父母的意愿安排学习生活 B、随心所欲，自己作主 C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解 8、你给父母洗过脚吗？ A、洗过 B、经常洗 C、没洗过 9、你认为雷锋精神过时了吗？ A、 过时 B、不过时 C、不但不过时而且应大力提倡 10、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？ A、帮助他 B、拒绝提供帮助 C、想帮助，又害怕上当 D、事不关己，不操那份心 11、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？ A、买学习用品 B、买衣服 C、想怎样花就怎样花 D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起 12、你对于在自己最不满意的地方？ A、学习成绩 B、相貌体形 C、健康 D、性格 E、朋友不多 13、你有知心朋友吗？ A、 很多 B、有，但不多 C、没有 D、无所谓 14、你对自己目前的学习与生活状况： A、很满意 B、不满意，想改变环境 C、不满意但无可奈何 D、无所谓 E、还凑合 15、你对班主任、代理家长（监护人）满意程度如何评价？ A、十分满意 B、满意 C、不满意 D、十分不满意 E、没有意见或不愿评价 16、你休闲时间最喜欢做什么事情？ A、上网 B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视 E、其它 （二）心理情况调查 （ ）1、你是否担心父母在外打工会出事 A、很担心 B、有点担心 　C、不担心 （ ）2、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓 D、不表态 （ ）3、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么 A、孤单没人聊天 　 B、生活没人照顾　 C、学习没人指导监督 D、其他　 （ ）4、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的 A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因 D、自己本来就不行 （ ）5、你对学习的态度 A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话 （ ）6、你觉得身边的人关心你吗 A、从不关心 B、 很少关心 C、 偶尔关心 D、很关心 （ ）7、你最感谢的人是谁 A、父母 　　　B、在家照顾自己的人 C、老师 　　 D、其他人 （ ）8、你是否觉得自己很棒、很优秀 　　 A、我很棒，我做的很好　 B、我做的很一般 C、 我做的比很多人差 　 D、我做什么都不成功 （ ）9、喜欢上学吗？感谢老师吗？ 　 A、喜欢，感谢　　B、不喜欢，但是感谢 C、喜欢，不感谢　D、不喜欢，不感谢 （ ）10、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭 B 、同学 C、老师 D、学习 （三）行为情况调查 （ ）1、你遇到困难的时候，最先向谁求助 A、给父母打电话 B、老师 C、亲戚 D、自己解决 （ ）2、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？ 　 A、经常复习　　B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来　D、很少复习，不喜欢 （ ）3、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做 A、承认错误，下次不再犯 B、有点气愤，但只在心里想 C、无所谓，听完就算 D、当面顶撞 （ ）4、你平常如果生病了，会怎么办 A、忽略 ，无所谓 B、自己配药 C、看医生，抓药 D、打电话给父母 （ ）5、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面？ A、学习 B、穿着打扮 C、消费水平 留守儿童签名： 安徽电子信息职业技术学院 信息工程系团总支学生会 二〇〇九年三月