河北省医保农合相关政策.pptVIP

（四）城乡居民医保住院起付标准及支付比例 医疗机构 起付标准 医保基金支付 （进入补偿范围内） 家庭（个人）支付 一级医疗机构 300元 85% 15% 二级医疗机构 县统筹区域内500元 县统筹区域外800元 77% 72% 23% 28% 三级医疗机构 1200元 65% 35% 三级医疗机构年度内住院第二次，起付线降低50%，为600元，全年最高起付线不超过2500元。 Company Logo 城乡居民医保患者住院后（3）日内到县医保中心办理备案手续； （四）城乡居民医保 城乡居民基本医疗保险政策 * 大额耗材 填写审批表 单价或累计价 ≥1000元 * 住院流程 病人需住院 持医疗证、有效身份证件办理住院手续、治疗 达到出院标准 出院结算处 持医疗证、有效身份证件通过系统结算 病人只需负担个人应交的部分 出院 定点医院 Company Logo （二）城乡居民基本医疗保险政策 ——居民医保三大目录 参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，但个别项目有所调整，以城乡居民医保库目录药品及诊疗项目执行。 Company Logo 居民医保住院起付标准及支付比例 医疗机构 起付标准 医保基金支付 （进入补偿范围内） 家庭（个人）支付 一级医疗机构 300元 85% 15% 二级医疗机构 县统筹区域内500元 县统筹区域外800元 77% 72% 23% 28% 三级医疗机构 1200元 65% 35% Company Logo （二）城乡居民基本医疗保险政策 ——在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为15万元。 生育险顺产定额支付800元，剖腹产定额支付2500元。 Company Logo （三）就诊管理 1、首诊医生在接诊过程中应认真核实参保患者医疗证、医保卡、身份证信息，并在严格执行首诊医师负责制。 Company Logo 患者住院时，首诊医师要认真核对参保证、医保卡、身份证（或户口本），确保信息的真实性。 严禁冒名顶替 冒名顶替住院、虚假挂床住院； （将张三的药品违规给李四使用） 严重违反医疗、护理规章制度。× Company Logo （三）就诊管理 2、在为参保人员提供医疗服务过程中，严格执行基本医疗目录及药品目录，诊疗、服务设施范围及标准三大目录。严格因病施治，做到合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出入院指征。 3、坚决杜绝小病大养、挂床住院。 Company Logo （三）就诊管理 4、意外伤害病人须由主管医生初审，符合上报的到医保办备案填写意外伤害审批表，办理完相关手续后由医保办工作人员到医保中心进行审批，通过后方可转医保。 Company Logo 意外伤害患者 到医保办备案 经医保中心审批 医 保 协 议 * （四）严格执行医保协议 医保协议（违规处理标准） * 严重违规 一般违规 （四）严格执行医保协议 医保协议（严重违规处理标准） * 1.冒名顶替，每例扣罚20万元。 年内发现2例者取消其定点资格。 2.伪造病历，套取统筹基金的， 每例扣10万元。 医保协议（严重违规处理标准） * 3.不属于医保支付范围（自残、酗酒、交通事故、医疗事故、吸毒等 ）的费用纳入的，每例扣2万元。 4.挂名住院：每例扣2000元，科室发现2名，停科室医保网。 3、收费项目与要求不符 2、材料价格超标 5、收费项目与病情不符 4、收费名称与医嘱不符 7、床位费错误 一般违规 项目 6、病历书写错误 8、药品使用违规 1、资料不全 Company Logo 一般违规项目 （四）严格执行医保协议 * 酗酒 打架斗殴 有第三方责任人造成的外伤 各种性病 包茎手术 腋臭手术 吸毒或因吸毒引起的疾病 各类美容手术等 不予报销项目 （四）严格执行医保协议 三、管理要求 Company Logo （一）协议管理 一、严格执行《邯郸市职工医疗保险定点医疗机构协议》。 二、严格执行《城乡居民医疗保险定点医疗机构协议》。 三、严格履行与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。 四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。 Company Logo 遵守首问负责制，因病施治。 （1）应以病人为中心，做好医疗、护理服务。 （2）不得降低入院标准。 （3）病人满意率达95%以上，不得有投诉。 （4）不得分解住院、挂名住院等违规手段骗取住院人次或医保基金。 （5）不得有冒名顶替住院、虚假住院及虚拟医疗费用单据的形式骗取医保基金。 Company Logo （二）监督稽核管理 以病人为中心： 合