护理文书的书写规范教材教学课件.pptVIP

护理文书的书写规范;主 要 内 容;护理文书概念;护理文书概念解释;护理文书的基本原则;入院告知书书写要求;入院患者护理评估书写要求;视力、听力有障碍应具体描述。 评估表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊要求等，应在备注栏内加以描述。;记录大、小便以24小时为单位记录一次，填写在相应的栏内。 小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml”。 大便已解填写次数，未解填写“0”。 灌肠用“E”表示。“0/E”表示灌肠后无大便；“1/E”表示灌肠后大便1次；“1，2/E”表示灌肠前有1次大便，灌肠后又有2次大便。 大便失禁和假肛，均用“*”表示。 出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，填写在相应栏目内。 血压、体重应当按医嘱或护理常规测量并记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重记录。入院时或住院期间因病情不能 测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。7岁以下患儿可以只测量体温。 患者如果有药物过敏史，应在三测单首页相应栏目内用红墨水笔填写过敏药物名称。多种药物过敏时，可依次填写。;临时医嘱单书写要求;要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。 临时备用的”s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名 各种