护理文书书写规范及要求教材教学课件.ppt

护理文书书写 规范及要求; 根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 （卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。;新规范指导思想;护士全面减负;内容结构 ;国外护理界盛行一句话： 就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。 提示了护理文书的重要性。;一、 概念; 二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用; 三、基本原则;;;;四、基本要求;2.护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。一律使用蓝黑墨水笔书写。;四、基本要求;四、基本要求;;四、基本要求;8.日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg ;9.为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。 10. 因抢救危重患者而未及时书写的记录，当班护士应在抢救结束