护理文书书写要求教材教学课件.pptVIP

护理文书的书写要求; 《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。;第一节 基本概念 护理文书：体温单 医嘱单 手术清点记录单 病危（病重）护理记录单 ; 第二节 书写基本规范 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。; 4、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后用同色笔在错字的右上角更改字，并在括号内注明修改者的姓名。; 5、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师/学生。 6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。 7 、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应用红色水笔，签名并注明修改日期。 8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。 ;二、各种记录单书写要求;（二）40～42℃之间相应时间栏; 24h出入量记录 1、入量：包括食物的含水量、饮水量、液体、血液在相应时间内的实际入量。