关节炎鉴别.PPT

浙江大学医学院附属第二医院 风湿免疫科 薛静 关节炎？ 病因复杂 常为多种疾病的早期表现 诊断错误则可能导致… 关节炎定义 风湿性疾病的分类（ACR.1993) 弥漫性结缔组织病 与脊柱相关的关节炎 骨关节炎 感染所致风湿性综合征 伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病 与肿瘤相关 神经血管病 骨与软骨疾病 关节外疾病 其他有关节表现的疾病 ? 局部病变或系统疾病一部分 ? 关节病变或关节周围病变 ? 关节病变是机械性或炎症性 ? 累及外周或中轴关节或均有 ? 细菌 ? 病毒：parvovirus B19, rubella ? 风湿热 ? 反应性关节炎 ? 回纹型风湿病(palindromic rheumatism) ? 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 ? 部分老年RA、部分牛皮癣关节炎 ? JIA（Juvenile idiopathic arthritis） ? OA/RA/SPA ? 肥厚性骨关节病 ? 分枝杆菌和真菌性关节炎 ? 神经性关节病(charcot’s joints) 常见关节炎 RA OA SPA 强直性脊柱炎 Reiter综合征 炎性肠病关节炎 银屑病关节炎 反应性关节炎 未分化脊柱关节病 痛风 其他CTD所致关节炎 类风湿关节炎 RA关节表现的特点 RA关节病变的病理改变 重视关节表现的同时评估关节外损害 RA的鉴别诊断 手骨关节炎（osteoarthritis）：远端指间关节，肿而不痛，炎症因子正常 反应性关节炎（reactive arthritis）：起病急，存在诱因，下肢不对称性关节炎为主 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis)：腰背痛起病，中轴受累及大关节为主 银屑病关节炎(psoriatic arthritis)：银屑病史，指甲病变，远端指间关节病变 痛风性关节炎(Gout)：多关节型，红肿，急缓 系统性红斑狼疮/干燥综合征等(SLE/SS)：ANA 治疗目标 缓解疼痛等症状 延缓或阻止关节破坏畸形 保持关节功能 防治系统病变 提高生活治疗 -------以药物治疗为核心的综合治疗 综合治疗手段 宣教---重要性 功能锻炼与减少受累关节负重 药物治疗 理疗与康复 中医 骨科手术 药物治疗 非甾体类抗炎药物（NSAIDs） 改善病情类药物（DMARDs） ----传统DMARDs -----生物制剂 糖皮质激素 中药 共同特征 家族聚集倾向 HLA-B27的相关性 眼炎、银屑病、口腔及生殖器溃疡、尿道炎、结节性红斑等临床特征重叠 炎性外周关节炎 RF（-） 肌腱端炎（附着点炎） AS关节外病变 急性前葡萄膜炎或虹膜炎 心血管病变： 主动脉瓣受累 传导阻滞、心肌病 肺部受累： 肺尖纤维化、大疱样变、肺部感染 其他关节炎 病毒性关节炎 创伤后关节炎 系统性疾病的关节表现 肿瘤、内分泌等疾病伴发的关节炎 几个你必须问患者的问题？ 哪里痛？ 什么时候痛？（休息/活动） 痛了多久？ 有没有发现任何肿胀？ 现在不能做哪些日常工作？ 受过伤，或者因为工作/嗜好而导致过度使用关节？ 家人有类似情况否？ 你必须回答患者的问题 这是关节炎还是其他的毛病？ 是哪一种关节炎？ 是否还有其他未发生的症状？ 患者应该如何做？ NSAIDs的使用原则 个体化 年龄 身体状况 其他药物使用情况 避免联合使用NSAIDs或与激素合用 避免长期使用 严格控制剂量 疗效不好及时换药 严格掌握适应证 糖皮质激素 作用: 减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌） 适应症: *早期 RA(小剂量<7.5~ 10mg /d)，**RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30 mg/d），***严重单关节炎（关节腔注射） 应用慢作用药的目的及原则 改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。 早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险／疗效比；经济负担。 慢作用药的再认识 MTX是最有效的药，几乎可以和所有的其他DMARDs合用，目前被作为金治疗 疗效与剂量和疗程相关 联合治疗需要注意药物直接相互作用，合理优化配伍 急性或难治性病例多需要联合用药 SASP HCQ LFT CSA 生物制剂 　Xn？ MTX 　以甲氨喋呤为配伍中心 Xn: CTX， AZA，雷公藤，青藤碱等 RA生物制剂靶向选择 T细胞 B细胞 TNF IL-1 IL-6 起效快但价格高，需注意感染、肿瘤、过敏等副作用 RA的外科治疗 滑膜切除术 人