病例讨论-青岛郝学喜山大二院急诊科.ppt

病例讨论 发热、咳嗽、咳痰3天 郝学喜 山东大学第二医院急诊科 患者男性，49岁，于2013年11月9日入院 发热、咳嗽、咳痰3天 病史 诊断思路及问诊目的 患者中年男性，发热同时合并呼吸道症状，首先考虑呼吸道感染。因此，问诊应该围绕感染性疾病的诱因、发病时主要症状及特点、伴随症状、是否使用抗生素及效果等问题展开 发病前情况 发病前是否有受凉、感冒或者酗酒史。下呼吸道感染常有一定的诱发因素，如疲劳、受凉等，醉酒后或者其他原因引起的误吸可导致吸入性肺炎 主要症状特点 发热规律如何，是弛张热、稽留热或者是其他形式的发热，对解热药物反应如何 伴随症状 痰的性质，咳嗽是否合并喘憋、呼吸困难，有无活动后气促、活动受限以及夜间阵发性呼吸困难等。 治疗经过 应用了那些药物，效果如何。 问诊主要内容 既往史 有何基础疾病，是否有呼吸系统症状。 个人史 职业情况及个人嗜好，诸多呼吸系统疾病与职业有关，外源性过敏性疾病多急性起病，矽肺多隐匿性起病，抽烟与慢支及哮喘存在一定关系。 患者为干部，无基础疾病。抽烟20年，10只/日，3天前无明显诱因出现畏寒、发热，间断性，Tmax38.9℃,咳嗽，咳脓痰及白黏痰，量约100ml/d，无活动后气促/夜间阵发性呼吸困难,无咯血、盗汗，无心悸及双下肢水肿。11月7日当地医院查血常规WBC 12.5×109/L,Neut 81.3%;胸片（图1）右下肺高密度影，提示右下肺炎。左氧氟沙星0.2g qd*2d+克林霉素1.8 g qd*2d，体温恢复正常，咳嗽减少。但1天前再次出现发热，Tmax38.1℃，咳嗽时伴右下胸隐痛。发病以来，神志清，精神可，大小便无异常，体重无明显变化 问诊结果 病例讨论 图1 通过问诊确定，患者无基础疾病。发病以发热伴咳嗽、咳痰为主要症状，符合呼吸道感染的特征。体格检查应重点注意肺部情况，特别是肺部听诊是否存在啰音，并通过辅助检查进一步寻找感染证据。特别询问是否存在呼吸困难，是为了与心源性呼吸困难鉴别 诊断思路 重点检查部位据病史考虑呼吸道感染，重点注意测量体温和了解肺部情况，同时对心脏体征也需要加以重视 检查结果T 37.8℃ P 84次/分 R 21次/分 BP 130/75mmHg 自主体位，呼吸平稳。皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼吸音稍低，右下肺闻及湿罗音，偶可闻及干啰音。心脏浊音界不大，心率84次/分，各瓣膜听诊区无杂音；腹部触诊无异常 体检结果与问诊后初步考虑呼吸道感染的思路相吻合。进一步实验室和辅助检查的目的是明确病变部位、病原学，并判断病情，为治疗提供依据 体格检查 血常规、ESR、CRP 进一步证实感染性疾病。尿常规、粪常规、血液生化检查 疾病筛查，同时了解肝肾功能、离子、胆固醇等情况，对患者基础状况进行评估。痰涂片、痰培养 明确病原菌动脉血气分析 评估病情胸部影像学 明确诊断并了解病变部位和范围 实验室检查和辅助检查 血常规：WBC 9.93×109/L,Neut 85 % Hb 135g/L PC 232×109/L尿常规、粪常规：均阴性。血气分析：Ph 7.49 PaCO2 32mmHg PaO2 69 mmHgHCO-323.9 mmol∕LCRP 23mg/dL(N＜0.8 mg/dL),ESR 76mm/hD-D (-)胸部CT(图2)：双肺间质改变 检查结果 图2 阳性检查结果有以下几项:血常规: WBC 9.93×109/L,Neut 85 % Hb 135g/L PC 232×109/L; ESR 76mm/h;血气分析示低氧血症,Ⅰ型呼吸衰竭;胸部CT双肺间质改变;结合发热、咳嗽、咳痰的病史及查体右下肺湿罗音，支持感染性疾病----社区获得性肺炎的诊断，但病原学不明确。患者曾用喹诺酮类治疗，考虑其覆盖病原体的局限性以及可能存在的高耐药性，是其疗效不显著的原因。动脉血氧分压偏低和双肺间质病变，说明现阶段炎症较前有所进展，可能影响到肺叶并影响到气体交换，因此患者出现口唇发绀。进一步处理根据社区获得性肺炎治疗指南，选择合适的抗生素进行治疗。 思路提示 头孢呋辛（明可欣）1.5g 每日两次，静脉滴注 左氧氟沙星（可乐必妥）0.5g 每日一次，静脉滴注 治疗方案 根据我国社区获得性肺炎病原菌的流行病学调查结果，CAP的主要病原菌包括肺炎链球菌，流血嗜血杆菌、葡萄球菌属、肺炎支原体以及军团菌等，后三者为非典型病原体。本患者为中年男性，既往无肺部疾病，近来也未曾住院，因此肠杆菌科和葡萄糖非发酵菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等）感染的可能性不大。所选择药物如果能覆盖常见革兰阴性杆菌和敏感的革兰阳性球菌