创伤性凝血病（2014.12.6青岛 修)解健.ppt

新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1输注，与传统的按1:8相比，前者病死率降低46%； 提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率； 血浆、血小板、红细胞按1:1:1比例输注对预后有利； 与成分输血相比，新鲜全血能更有效地改善凝血功能。 Borgman MA. J Trauma, 2007, 63(4) : 805-813.Gunter OL. J Trauma, 2008, 65 (3) : 527-534.Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248 (3 ) : 447-458. Kauvar DS. J Trauma, 2006, 61(1) : 181-184. 止血及补充凝血物质 1、低体温、酸中毒及凝血功能障碍是创伤性凝血病的主要临床表现，临床应注意识别。 2、“允许性低血压” ，的限制性容量复苏可减少患者的失血量和并发症，减轻凝血病的程度，提高救治成功率。 3、对低体温患者，应及早采取减少热量丧失的措施。 4、酸中毒对凝血功能有影响，应尽量在血气监测下使用碳酸氢钠，提倡早期应用血液净化。 5、积极处理凝血病，注意补充凝血物质和新鲜血浆以及血小板等。 小结 * 谢谢！ * * * * 创伤性凝血病 山东省千佛山医院 解建 是在严重创伤打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症； 在严重创伤患者中非常普遍，往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”，具有很高的病死率。 创伤性凝血病的定义 创伤性凝血病病死率 100 80 60 40 20 0 0~14 15~29 30~44 45~59 59~84 创伤严重度评分 正常 凝血病 创伤性凝血病的诊断 高危因素：严重创伤、入院前大量液体复苏或输血、难以控制的大出血、休克、酸中毒、脑外伤等； 临床表现：缺乏特异性症状和体征，可以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺处等部位的广泛渗血来初步判断。 创伤性凝血病的诊断 凝血指标 凝血酶原时间（PT）>18s 部分凝血活酶时间（APTT）>60s 国际标准化比值（INR）>1.5 血小板下降 纤维蛋白原下降 前三项为诊断的基本标准 Karim Brohi . Curr Opin Crit Care, 2007, 13(6): 680-685． MacLeod JB．J Trauma, 2003, 55(1): 39-44． 创伤性凝血病的预防与处理 允许性低血压复苏 低体温的预防和处理 纠正酸中毒 止血及补充凝血物质 允许性低血压复苏 允许性低血压复苏 对于活动性出血，在实施确定性手术止血之前进行“允许性低血压”的限制性容量复苏，可以明显减少患者的失血量和并发症，减轻创伤性凝血病的程度，提高救治成功率； 但对于合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏病、伤后时间过长者应该除外。 Hebert et al.， N Engl J Med.， 1999 限制性容量复苏 n= 838 大量输液使血压升高并对伤口形成冲击， 从而破坏创口早期形成的脆弱的血小板栓； 大量输液稀释凝血物质，加重出血； Bickell等对598例外伤性低血压患者，对比立即输液和进手术室后再补液，发现延迟补液者病死率低（30％比38％）、脏器功能不全少（23％比30％）、住院时间短。 Prough DS, Svensen C. Perioperative fuid management. IARS 2002 Review Course Lectures:84-91。 限制性容量复苏对机体的保护 对于创伤出血引起的低血压，建议开始液体治疗（1A）；初始应用晶体液治疗（1B）；对于合并严重颅脑损伤的患者，避免应用低渗溶液，如乳酸林格氏液（1C）； 若患者对液体治疗无应答，建议给予血管升压药，以维持目标动脉压（2C）；若存在心肌功能障碍，建议给予正性肌力药（2C）； 建议将目标血红蛋白水平维持在70~90 g/L（1C）。 2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南 允许性低血压复苏 1、在保证循环稳定的基础上控制液体入量。 2、增加胶体的补充量，晶胶输入比例应根据患者的具体情况确定，一般情况下创伤越严重越应增加胶体的补充量，要注意凝血物质的补充。 3、将血浆白蛋白保持在正常或基本正常水平，并酌情使用利尿剂。 创伤性凝血病液体管理要点 创伤性凝血病的预防与处理 允许性低血压复苏 低体温的预防和处理 纠正酸中毒 止血及补充凝血物质 低体温的预防和处理 实线：FⅦa/TF 虚线：FⅩa/FⅤa Zhi Hong Meng, MPH. J Trauma. 20