创伤性凝血病（2014.12.6青岛).ppt

低温治疗创伤失血性休克 Lusczek,et al.SHOCK,2014,41(1):79-84. 十二只猪被随机分为低温（ 33℃ 7只）和常温（ 39℃ 5只）组； 较常温组，低温组的存活率较高（ P = 0.02）。 Lusczek,et al.SHOCK,2014,41(1):79-84. 研究认为：低温组之所以存活率高，可能是低温组产生的代谢产物比常温组要少，对提高存活率有帮助。 低温治疗创伤失血性休克 创伤性凝血病的预防与处理 允许性低血压复苏 低体温的预防和处理 纠正酸中毒 止血及补充凝血物质 纠正酸中毒 BD：base deficit，碱不足或碱缺失，是组织低灌注的早期标志物，大于6提示预后不良。 Karim Brohi. Ann Surg. 2007; 245: 812–818 APTT(S) PT(S) BD（mEq/L） BD（mEq/L） 纠正酸中毒 酸中毒能明显影响患者的凝血功能，延长凝血时间。 Martini等发现酸中毒能抑制凝血酶和血小板的生成，特别是当合并低体温时这种作用明显增强。 control (pH、7.4、39℃)、 acidotic (pH、7.1、39℃) hypothermic(pH、7.4、32℃)、combined(pH、7.1、32℃) Wenjun Z. Martini, PhD. J Trauma. 2005;58:1002–1010. 纠正酸中毒 酸中毒的处理 主要是乳酸酸中毒，治疗应以改善组织灌注为主； 慎用碳酸氢钠： --使二氧化碳产生增多，增加了呼吸负荷; --降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏、血管的收缩； --加重细胞内酸中毒； --应该在血气的监测下使用碳酸氢钠。 早期CRRT治疗的优势： 纠正乳酸性酸中毒； 清除炎性因子和代谢产物； 降低体温-减少氧耗、改善血流动力学； 调节容量平衡-改善心肺等重要脏器功能。 酸中毒的处理 创伤性凝血病的预防与处理 允许性低血压复苏 低体温的预防和处理 纠正酸中毒 止血及补充凝血物质 止血及补充凝血物质 对于需要紧急手术止血的患者，建议尽可能缩短其受伤与手术的时间间隔（1A）； 对于怀疑躯干部创伤的患者，建议早期进行影像学检查（超声或CT），以发现（胸腹腔）积液（1B）； 建议将血清乳酸水平或碱缺失作为评估和监测出血和休克程度的敏感指标（1B）； 在大量输血期间，建议监测钙离子浓度，并将其维持在正常范围内（1C）； 2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南 止血及补充凝血物质 对于大量出血患者，建议早期输注血浆（1B）或纤维蛋白原（1C）； 如果血浆纤维蛋白原水平低于1.5~2.0 g/L，建议输注纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物（1C）； 建议输注血小板，以维持其计数大于50×109/L（1C）；对于有持续出血和（或）TBI的患者，建议将血小板计 数维持在100×109/L以上（2C）； 2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南 止血及补充凝血物质 新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:1输注，与传统的按1:8相比，前者病死率降低46%； 提高血小板与红细胞的比例，达到1:1时有利于提高患者生存率； 血浆、血小板、红细胞按1:1:1比例输注对预后有利； 与成分输血相比，新鲜全血能更有效地改善凝血功能。 Borgman MA. J Trauma, 2007, 63(4) : 805-813.Gunter OL. J Trauma, 2008, 65 (3) : 527-534.Holcomb JB. Ann Surg, 2008, 248 (3 ) : 447-458. Kauvar DS. J Trauma, 2006, 61(1) : 181-184. 止血及补充凝血物质 输注不同比列血浆对患者病死率的影响 B. Mitra et al. Injury. 2012; 43: 33–37 mortality 注：高血浆比列--新鲜冷冻血浆：浓缩红细胞≥1:2 大量输血+凝血病 大量输血-凝血病 高血浆比列 低血浆比列 若采取常规措施积极控制出血后仍然持续存在大出血且伴创伤性凝血病，建议使用重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）（2C）；对颅内出血患者，不建议应用rFⅦa（2C）； 建议尽可能使用间歇充气加压装置和（或）抗血栓长袜来预防血栓形成（2C）； 建议在出血控制后24 h内，应用药物预防血栓形成（1B），不建议常规应用下腔静脉滤器预防血栓形成（1C）。 2013欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南 止血及补充凝血物质 1、低体温、酸中毒及凝血功能障碍是创伤性凝血病的主要临床表现，临床应注意识别。