休克与液体复苏青岛.pptVIP

低血容量 休克与液体复苏 青岛海慈医院/开一医急诊科 赵德民 赵德民简介 青岛欢迎您 有文献报告 创伤是45岁以下人类死亡的第1位原因。 创伤是所有人类死亡的第3位原因。 创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小时内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主要原因是严重创伤后失血性休克。 分 类 微循环的内容 小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、毛细血管、动-静脉吻合支（A-V短路）、直捷通路、微静脉、小静脉。 病理生理机制 — 始动环节 病理生理机制 — 分期 实验室检查 辅助检查 监测 － 一般监测 监测 － 特殊监测 诊 断 鉴别诊断 失血性休克复苏治疗的历史回顾 失血性休克的传统复苏方法 快速、充分、正压、复温复苏，即主张在失血性休克发生后快速给予大量液体，恢复有效血容量并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，维持血压在正常水平，保证器官组织灌注，保持机体正常体温，防止休克的进一步发展。 这个过程被描述为“stay and treat”。 也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。 这个策略被描述为“scoop and run”。 失血性休克液体复苏的主要目的 恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量； 改善器官和组织毛细血管灌注； 恢复和维持正常的氧运输能力； 预防炎性介质的激活； 预防再灌注所引起的细胞损伤。 休克复苏时机？ 即刻复苏与延迟复苏？ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏（309例）和延迟复苏（289例）的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。 休克复苏时机？ 即刻复苏:失血性休克液体复苏传统的方法及临床措施是以最快的速度复苏，在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展，这被称为即刻复苏。 休克复苏时机？ 延迟复苏的概念 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。 若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。 休克复苏时机？ 尚待解决的问题： 延迟复苏在手术彻底止血前，延迟多少时间？ 给多少液体？ 给什么液体？ 如何与低压复苏有机结合？ 休克复苏时机？ 当前，多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度，并就此提出“treat and run”的策略。 是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有限的低度干预”。 早期复苏液体的选择？ 等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）： 优点：等渗，易储存，价格便宜； 缺点：输注量多，输入后仅25 %～30 %存留在血管内，大部分液体将转移至细胞内及组织间隙，大量应用将增加组织水肿和肺水肿的机会，易致血液稀释、水肿、血管内皮细胞损伤、凝血功能障碍，甚至促进MODS发生。 最近的研究表明，等渗晶体尤其是乳酸林格液具有显著的激活免疫反应（主要为中性粒细胞爆发）及诱导细胞损伤作用，因而增加了休克患者因炎症反应产生的晚期并发症概率。 建议：适量应用等渗晶体液并同时应用其他液体。 早期复苏液体的选择？ 高渗氯化钠溶液（7.5%，HTS）： 优点：能快速提高血容量、提高局部组织器官的灌注，改善微循环，还具有对心、肺功能干扰小和不增加颅内压、用量小、对顽固性休克的也有良好的复苏作用等。 最近，HTS尚具有一些独特的作用机制，十分值得关注。 调理机体免疫功能； 有效地改善微循环和恢复氧输送能力； 能减轻缺血/再灌注引起的组织器官损伤； 具有良好的胃肠道保护作用； HTS复苏对于感染性休克也具有良好的疗效。 缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用于高渗状态的患者。 早期复苏液体的选择？ 人工胶体液：右旋糖酐、6%羟乙基淀粉、琥珀酰明胶。 优点：扩容作用强，1∶1替代血液，作用时间较长； 缺点：过量使用，漏入组织，加重组织水肿，影响组织功能；可影响凝血功能，有过敏反应；此外，胶体液也具有较强的激活中性粒细胞作用。 早期复苏液体的选择？ 高渗盐胶体混合液（高渗盐右旋糖酐（HSD）、高渗盐羟乙基淀粉等）： 优点：增强扩容作用，减少胶体液的副作用，小量高效，有增加心肌收缩力作用，作用时间明显延长，且有调理机体免疫功能；尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。 缺点：过量