外科抗生素的预防和使用原则.ppt

外科抗生素的预防和使用原则 北京大学人民医院胃肠外科 杨晓东 主要内容 外科手术相关感染概念与危险因素 外科抗生素的预防使用 选择合适的抗生素及目前存在的问题 细菌的耐药问题及对策 SSI诊断标准 美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）将SSI定义为围手术期（30日内或有人工植入物1年内）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。前者包括“皮肤及皮下组织”的浅表切口感染和“筋膜、肌肉层”的深部切口感染，后者则指任何经外科手术打开或处理过的解剖部位感染 其中约2/3是切口感染，1/3是通过手术造成内脏或手术路径感染。 SSI可明显增加了患者的住院天数、额外花费和死亡率（尤其是老年患者） 手术部位感染 surgical site infection (SSI) 切口浅部感染 术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者： 1．切口浅层有脓性分泌物 2．切口浅层分泌物培养出细菌 3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染） 4．由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染 切口深部感染 术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温> 38℃；②局部疼痛或压痛 ?3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染 ?器官／腔隙感染 术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4. 外科医师诊断为器官/腔隙感染 ＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 手术部位感染（surgical site infection, SSI) SSI的概念比伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等 了解SSI的危险因素及控制措施不仅可以有效降低术后并发症、死亡率，还可以减少伤口不愈合的情况 SSI发生率 美国(1986?1996)593344例手术，发生SSI 15523次，占2.62% 欧洲SSI发生率报道为5.2%－14.8% ,SSI约占全部医院感染的近1/4，约占外科病人医院感染的35%?40% 我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染。 SSI-国内的发生率低于国外 国内缺乏严格独立的院内感染监控系统及组织以致统计数据偏差 国内尚未建立完整的院外随访机构及数据 对于SSI的重要性认识及重视程度不够 影响SSI危险发生的因素 患者：年龄、营养状况、糖尿病、吸烟、肥胖、远端肢体同时存在的感染、细菌的定植、免疫应答改变、术前住院时间 手术准备：刷手时间、皮肤消毒、术前刮毛、术前皮肤准备、抗生素预防性用药 外科手术：手术持续时间、手术引流、术中低血压、大量输血、手术技术（止血、死腔残留、组织创伤）、异体材料 其他：手术室通气、器械的不当灭菌 等. SSI 风险因素 年龄 肥胖 糖尿病 营养不良 术前住院时长 远处感染 吸烟 手术区剃毛 手术时间 手术技术 安放引流 预防性抗菌素使用不妥 SSI独立危险因素 （美国国家医院感染监测系统推荐） 手术切口本身的微生物污染程度（切口的分级） 患者的易感性，病人术前已有≥3 种危险因素 手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2 h，T是大约75％的某种手术所用的时间 ) SSI 在非腹部手术发生率为 2-5% ，腹部手术的发生率可高达 20% SSI 病人 入住ICU 的机会增加60% 再次入院的机会是未感染者的5倍 死亡率是未感染者的2倍 SSI的病原学 SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的 最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌、克雷伯菌属等）。其次，在发达国家，肠球菌占据了第3位 国内头三位是金黄色葡萄球菌、