炎症性肠病诊断与治疗的 课件.ppt

炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)和克罗恩病(Crohn’S disease，CD)。 诊断:溃疡性结肠炎 诊断标准:UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断 临床表现:UC最常发生于青壮年期，根据我国统计资料，发病高峰年龄为20～49岁，男女性别差异不大。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。 黏液血便是UC的最常见症状。超过6周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。 结肠镜检查 结肠镜检查并活组织检查(后文简称活检)是UC诊断的主要依据。 结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： (1)黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状； (2)病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡； (3)可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。 内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术，通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助UC诊断,有条件的单位可开展。 黏膜活检组织学检查 建议多段多点活检。组织学可见以下主要改变。 活动期：(1)固有膜内弥漫性急慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸粒细胞等，尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿； (2)隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等； (3)可见黏膜表面糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期：(1)黏膜糜烂或溃疡愈合； (2)固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎性细胞浸润减少； (3)隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生(结肠脾曲以远)。 UC活检标本的病理诊断： 活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变，应予注明。 其他检查 结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查。无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变为：(1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；(3)肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位‘川 疾病评估 临床类型：可简单分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。 慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床最常见。 以往所称之暴发型结肠炎(fulminant colitis)，因概念不统一而易造成认识的混乱，本共识建议弃用，将其归在重度UC中 ．病变范围 推荐采用蒙特利尔分类,该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定，亦有助治疗方案选择。 肠外表现和并发症 肠外表现：包括皮肤黏膜表现(如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病)、关节损害(如外周关节炎、脊柱关节炎等)、眼部病变(如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等)、肝胆疾病 (如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等)、血栓栓塞性疾病等 并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变 诊断步骤 病史和体检：详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；还要注意近期旅游史、用药史[特别是非甾体抗炎药)和抗菌药物]、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。 常规实验室检查 强调粪便常规检查和培养不少于3次，根据流行病学特点，为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病应做相关检查。 常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、C反应蛋白等。 有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标 结肠镜检查 (应进入末段回肠)并活检：是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。 下列情况考虑行小肠检查 病变不累及直肠(未经药物治疗者)、倒灌性回肠炎(盲肠至回肠末段的连续性炎性反应)及其他难以与CD鉴别的情况 重度活动性患者检查的特殊性：以常规腹部X线平片了解结肠情况及有无穿孔。缓做全结肠检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道