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EHJ新年回眸:2012急性冠脉综合征诊疗进展
EHJ新年回眸:2012急性冠脉综合征诊疗进展2013-01-06 22:47 来源:丁香园作者:ypbaggio 在所有紧急入院的患者中,急性冠脉综合征(ACS)患者属于其中最凶险的一类。虽然在近几年,通过提高诊疗技术使其发病率和死亡率都有明显减少,但这些患者的再缺血事件和死亡风险仍然很高。2012在ACS领域取得大量新数据,其内容涉及诊断、药物与介入治疗等方面。对这一高危患者群体的持续关注,是我们对这一疾病进行深入理解和提高患者临床结局的基石。在新疗法和新策略方面,ACS已经有些年头没有像2012年这样取得显著的进步了。过去的一年里,欧洲和北美分别发布了新的学会指南,重要的是ACS的研究也将非侵入性诊断、支架的类型/选择以及为减少ACS进行PCI术后梗死面积所做的附加治疗等纳入进来。在近几年的趋势中,发表指南最多、也是改变临床实践最多的领域集中在对于ACS患者的抗血小板/抗凝药物的选择和利用,涵盖了药物保守治疗和介入治疗个两方面。本综述力求概括去年这些领域取得的重大进展。一.指南的更新STEMI指南更新部分概览欧洲心脏病学会(ESC)在2012年不仅更新了STEMI的指南,同时也做出了对心肌梗死的第三次定义。指南包括了一些关键领域中重要的新推荐:仍然强调早期诊断的重要性,对于怀疑有STEMI的患者推荐在首次医疗接触(FMC)10分钟内做好心电图,并且推荐确诊STEMI的患者最好在90分钟内行急诊PCI(即PPCI,可接受的最长时间为120分钟)治疗。如此严格的标准可能对乡村影响较大,因为从乡村到达可以进行PPCI中心的转移时间是个大问题;考虑到这一因素,指南强调了为达到这一时限目标的网络合作的重要性。这份指南也强调对于不典型表现的STEMI进行正确评估的重要性,包括左束支传导阻滞(LBBB)、起搏心律以及aVR导联的孤立ST段抬高,尤其是有心肌缺血伴随症状时。低温疗法已被推荐为所有STEMI伴发心脏停搏复苏后患者的治疗措施,当心电图显示持续性的ST段抬高时,应及时进行冠脉造影,以指导下一步的PPCI治疗。另外,根据最近发表的临床研究和荟萃分析结果,认为在减少反复血管再通治疗和避免之前危及生命的支架内血栓形成方面,目前一般来说药物洗脱支架(DES)要好于裸支架(BMS)。较氯吡格雷更有效的抗血小板药物普拉格雷和替卡格雷也开始广泛用于STEMI患者,双联抗血小板治疗(DAPT)的理想疗程是1年,但对于接受药物洗脱支架治疗的患者,可降低到6个月。同这份指南相配套的还有第三次对心肌梗死做出新定义。该指南支持心脏肌钙蛋白作为鉴别心肌坏死的生物标志物,定义自发的心肌梗死(MI)时,肌钙蛋白水平应高于应用特定的分析方法测定的参考值范围的第99上百分位数。指南中也有对于不同情况下的MI的深入认识和分类方法,这使得在不同的试验和注册研究之间实现标准化成为可能,这种发展尤其表现在血管再通治疗之后:冠状动脉搭桥术(CABG)后肌钙蛋白在正常基线水平、MI定义为在前48小时内升高到基线水平10倍以上以及肌钙蛋白在正常基线水平(或者升高20%并达到稳定,或者术前开始下降)的患者在PCI术后高于参考范围的99百分位数5倍以上。ACCF/AHA也更新了对于不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死处理措施的指南:为血管再通而进行的血管造影,目前推荐在有症状表现的12到24小时内完成,在PCI术前进行DAPT负荷治疗也得到支持。替卡格雷和卡拉格雷目前是作为氯吡格雷的备选药物,大部分患者的阿司匹林推荐维持剂量为每天81mg。虽然在北美和欧洲的临床治疗中有些许不同,但该指南在很多领域第一次将美国的共识引进指南。二.危险分层对于急诊室主诉胸痛的患者进行正确鉴别和恰当的分诊仍是个大难题:很多是低危并且非心源性的,但一小部分有冠脉疾病的患者,即使进行了诸如心电图和生物标志物检查并且应用了临床危险评分(例如GRACE,TIMI)等恰当的检查,也并不能在临床上得到有效鉴别。ESC指南中认为,有助于STEMI诊断的不典型心电图表现应受到更多的关注;LBBB是一种已被广泛认识的诊断STEMI的不典型心电图表现,但Widimsky等回顾性分析了6742名以急性MI入院的患者,发现显示右束支传导阻滞(RBBB)的患者中,心外膜血管的阻断更为常见(51.7对39.4%;P<0.001),RBBB相对于LBBB的休克和死亡发生率分别为(14.3对13.1%;P=NS;15.8对15.4;P=NS)。在相似的心外膜血管闭塞中,Wong等发现aVR导联ST段抬高的重要性,经常预示着左主干闭塞,对于表现为下壁和前壁心肌梗死的患者来说提示更高的死亡率。2012年心电图方面的最重要同时也是最简单的发现是:Antoni等发现了一种强有力的也是很简单的方法进行危险分层;他们对PPCI术后出院患者进行了
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