泌尿外科 ppt课件.ppt

治 疗 1.根治性手术切除：※切除范围：病肾+全长输尿管+输尿管开口部位的膀胱壁。 2.局部切除：孤立肾或对侧肾功能受损者，经活检提示分化良好、无浸润的带蒂乳头状瘤。 3.内镜下手术切除或电灼凝固：适合于个别较小的肿瘤。 * 第二节 膀胱肿瘤 （tumor of bladder）  * 病 因 较复杂，临床上常找不到明确病因，现已知道能引起膀胱肿瘤的原因有以下四类。 * 1.化学性致癌物质：现已肯定β-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等芳香族化合物的代谢衍生物是膀胱癌的致癌物质。长期从事染料、橡胶、纺织等职业的人群发生膀胱癌的危险性明显增加与接触此类化学物质有关。 * 2.色氨酸代谢异常：其中间代谢产物正氨基苯酚↑ →经尿液排出时对尿路上皮有致癌作用； 3.生物致癌因子：埃及血吸虫——在膀胱壁寄生、产卵、繁殖→对膀胱粘膜长期慢性刺激→癌变； 4.吸烟及膀胱慢性病变：如腺性膀胱炎、膀胱粘膜白斑病、慢性尿潴留、结石等。 * 病 理 1.组织类型：★95%以上为上皮性肿瘤，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤；鳞状上皮和腺上皮各占 2%~3%。非上皮性肿瘤罕见。 2.分化程度：按肿瘤细胞的大小、形态、染色、核改 变、分裂相等可分为三级： Ⅰ级——分化良好，属低恶性； Ⅲ级——分化不良，属 高恶性； Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间——属中度恶性。 * 3.生长方式：分为原位癌、乳头状癌和浸润癌 a. 原位癌——局限在黏膜内，无乳头及浸润 b. 乳头状癌——有乳头状突起，多为移行细胞癌 c. 浸润癌——呈浸润性生长，鳞癌、腺癌多见。 不同方式可单独或同时存在。 * 4.浸润深度：是临床（T）和病理（P）分期的依据 。★浸润深度和临床分期的关系如下图： O期:限于粘膜； A期:粘膜下层，但未及肌层。 B1期:浅肌层。 B2期:深肌层，但未侵及肌层外。 C期:全肌层及膀胱周围脂肪组织。 D1期:膀胱周围及盆内器官，局部腹主A以下淋巴转移。 D2期:腹主A周围LN、远处转移。 * Tis—原位癌； Ta—无浸润的乳头壮瘤； T1—浸润粘膜固有层； T2a—浸润浅肌层； T2b—浸润深肌层； T3—浸润膀胱周围脂肪组织； T4—浸润前列腺等临近器官或有远处转移。 膀胱癌国际TNM分期 Tis、Ta、T1期肿瘤——表浅肿瘤 T2、T3、T4期肿瘤——浸润性肿瘤 * 膀胱癌发生在侧壁及后壁最多，其次是三角区和顶部，其发生可为多中心性。 肿瘤扩散方式以向深部浸润为主，晚期可发生淋巴和血行转移。 * * 临床表现 膀胱肿瘤好发年龄50~70岁；男：女比为4：1，临床以表浅的乳头状肿瘤最为多见，可有以下表现。 * 1.血尿：是最早、最常见的症状。一般表现为无痛性全程血尿，终末加重，可自行停止或减轻，血尿可间歇出现。 2.膀胱刺激症状：属晚期表现。常因肿瘤坏死、溃烂或继发感染所致。 3.排尿困难、尿潴留：肿瘤较大或堵塞膀胱出口时出现。 4.下腹部肿块：晚期膀胱周围广泛浸润时可触及。 * 诊 断 2.尿液检查： a、尿细胞学检查：简便易行，可作为血尿病人的初步筛选，发现癌细胞的阳性率可达60~80%； b、端粒酶、膀胱肿瘤抗原（BTA）核基质蛋白（NMP22）、肿瘤细胞的ABO（H）抗原，以及流式细胞计测定其DNA含量、二倍体及非整倍体，肿瘤细胞染色体改变以及癌基因和抗癌基因等对肿瘤的生物学特性可有更多了解。 尿沉渣涂片所见 1.病史：40岁以上，有间歇性无痛血尿者应警惕泌尿系统肿瘤，其中多数（50%以上）为膀胱肿瘤。 * 4.膀胱镜检查：★是诊断膀胱癌最重要的方法。可直接了解肿瘤的部位、大小、数目、形态、基底情况及浸润程度等，并可取活组织病理检查确诊。 5、膀胱双合诊——现已较少使用。 3、影像学检查 a.X线检查：IVU检查可了解肾盂、输尿管有无肿瘤，并可通过肾积水情况间接了解肿瘤是否浸润输尿管口。 b、超声 、CT、MRI：可了解浸润深度及转移情况，指导临床分期。 * 膀胱镜表现——乳头状或菜花状肿物 * 治 疗 以手术治疗为主。 膀胱肿瘤切除术后容易复发，凡保留膀胱的各种手术，术后2年内复发率＞50%。虽然肿瘤复发仍有治愈可能，但复发肿瘤的恶性度有增加趋势。因此，凡保留膀胱的任何手术，术后必须严密随访，定期膀胱内灌注化疗，每三个月作一次膀胱镜检查。2年无复发者，改为每半年1次。 * 术式选择：需根据肿瘤的病理，结合病人的全身情况综合考虑。包括经尿道手术（TURBt）、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术 、膀胱