曳引驱动电梯安装、改造、重大修理自检报告样本2017.docxVIP

曳引驱动电梯施工自检报告（安装、改造、重大修理）使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准公司目 录说 明...............................................3电梯施工质量证明书....................................4施工单位技术资料审查...................................5使用单位技术资料审查...................................8施工单位自检项目与结果.................................9附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录......16附表2缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录..............17附表3导轨工作面铅垂度测量表..........................18附表4导轨顶面距离测量表..............................18附表5 平衡系数测试记录表..............................18附表6整机合格证......................................19附表7 安装、改造、维修告知书..........................20附表8施工委托书......................................21附表9 安全管理员(交接备忘录)..........................22附表10机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）.......23说 明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。2、检验依据⑴ TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）⑵ GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）⑶ 电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。电梯施工质量证明书使用单位名称（盖章）设备品种□曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯型号产品编号单位内编号使用单位地址使用登记证编号安装地点使用单位代码使用单位联系人使用单位电话安全管理人员操作证号制造单位名称制造日期施工单位名称施工类别□安装（含移装）； □改造；□重大修理施工单位许可证明文件编号及有效期TS施工单位电话有效期至： 年 月 日施工合同编号竣工日期维护保养单位名称维保单位电话设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s层站门数层站门曳引绳根数控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制；□手柄开关控制、自动门；□信号控制；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门开门方向□中；□侧开；□垂直开门方式□自动；□手动曳引机型号限速器型号曳引机型式□无齿；□有齿；□其他限速器编号安全钳型式□渐进式；□瞬时式缓冲器型式□蓄能型；□耗能型拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速该电梯施工质量符合特种设备安全技术规范TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）和GB 7588—2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）等特种设备相关法律法规的规定。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年 月 日该电梯已按照特种设备安全技术规范安装、校验和调试完毕，施工质量符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）和GB 7588—2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）等特种设备相关法律法规的规定，自检合格。检验（签章）：审核（签章）：制造单位（盖章）年 月 日施工单