医保定点零售药店日常管理方案123.doc

医保定点零售药店日常管理制度 1 目的 以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。 2 引用文件 2.1 《山西省城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》 2.2 《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》 2.3 《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》 2.4 《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》 2.5 《关于《山西省基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》 2.6 《山西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》 2.7 《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》 3 职责 3.1 店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。 3.2 医保柜药师、营业员负责医保日常操作。 4 管理概要 4.1 硬件要求 4.1.1 营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区≥25平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。 4.1.2 设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品种为所有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。 4.1.3 设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。 4.1.4 设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。 4.1.5 统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保定点零售药店24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。 4.1.6 在医保服务区域显著位置，张贴（公示）公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。 4.2 人员配备及要求 4.2.1 必须配备1名以上执业药师，并注册到店，确保24小时药师在岗服务。 4.2.2 必须任命1名首席药师，负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。 4.2.3 必须指定专人（可兼职）负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。 4.2.4 医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业药师或药师指导下提供服务。 4.3 管理规范 4.3.1 保证24小时服务。为参保人员提供《山西省基本医疗保险药品目录》规定范围内的处方药品外配服务和非处方药品的自购服务。 4.3.2 门店制定24小时药师上岗排班表，确保24小时营业时间药师在岗服务。 4.3.3 认真履行与县医保局签定的协议及有关规定，执行医保有关政策，按照公司医保操作流程规范操作。 4.3.4 医保柜药品按陈列规定分类陈列摆放，不得与药房其它柜台的药品混淆，帐物必须相符。 4.3.5 同一商品的药品，医保柜台的价格不得高于非医保柜台，同一通用名不同商品名药品，医保柜台和非医保柜台提供的品种应一致。 4.4 禁止行为 4.4.1 超量、超范围供应药品，杜绝外错事故的发生。 4.4.2 以滋补品、保健品或以其它物品代药，或以处方药代替非处方药，以一种药品代替他种药品，并申请结算相关费用。 4.4.3 以不正当竞争形式进行营销活动。如买赠活动。 4.4.4 向参保人员销售假药、劣药，并申请结算相关费用。 4.4.5 申请结算“药品目录”以外药品的费用。 4.4.6 发现参保人员冒用、伪造、变造的医疗保险凭证仍给予配药，并申请结算相关费用。 4.4.7 发现参保人员持用涂改、伪造、变造的处方或与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药，并申请结算相关费用。 4.4.8 市医保局规定的其它禁止行为。 4.4.9 医保专用电话（ISDN线）仅限医保工作使用，任何人一律不准私自挪作他用，包括上网、打游戏机。 5 处罚 质量部加强内部自查工作，主动适应医保政策。对违反医保有关规定的直接责任人，根据情节轻重，予以警告、罚款、店经理免职、解除劳动合同等处罚。 6 对外公示 6.1 《参保人员购药须知》（见附件一） 6.2 《医保定点零售药店配购药品操作流程》（见附件二） 6.3 《医保定点零售药店服务公约》（见附件三） 参 保 人 员 购 药 须 知 一、参保人员购药须出示“社会保障卡”或“医保卡”。 二、在定点药店购买药品，只能使用医保个人帐户资金，不足部分应用现金支付。 三、根据山西省人保局文规定：参保人员购买“支付”一栏标为“甲类”的药品，按照本市基本医疗保险规定支付。“