乳腺癌前哨淋巴结活检的现状与进展.ppt

乳腺癌前哨淋巴结活检的现状与进展 辽宁省肿瘤医院乳腺科 徐宏 前哨淋巴结（SLN）：是指乳腺癌区域淋巴引流最先到达的淋巴结。意义：SLN有无转移能反应腋淋巴结转移情况，肿瘤学阴性的SLN意味着该区域淋巴结无肿瘤转移→对SLN阴性的乳腺癌患者免行腋下淋巴结清扫 SLN的理论基础 淋巴流向是有序的和可以预测的 肿瘤细胞的扩散是渐进的 SLN是最先遭遇肿瘤细胞的第一个的淋巴结 SLN组织学状态可以预示区域淋巴结状态 SLN的适应症 早期乳腺癌 腋下淋巴结未及肿大者 单灶性 ? SLN的禁忌症 肿瘤大小为T>3以上者→假阴性率高 高龄的患者→应慎重选择 曾有腋窝手术或活检史 多灶性 腋窝淋巴结明显肿大者 妊娠或哺乳期妇女 术前做过放疗者 对于肿块已切除活检者或化疗后行SLNB是否为禁忌症？ 乳腺癌局部切除活检与新辅助化疗后SLN的临床比较 新辅助化疗后SLNB成功率、假阴性率 示踪剂的选择 蓝色染料：异硫蓝、专利兰、亚甲兰 、靛青绿和靛卡红放射性同位素：99mTC标记的硫胶体、右旋糖酐、锑胶体、锡胶体、蛋白质胶体 示踪剂的比较 示踪剂的注射方法 注射部位 肿瘤周围 肿瘤皮下注射 肿瘤所在象限的乳晕下 对于触摸不到的病变，示踪剂可以注射到病变所在之部位的皮内或乳晕下，或在超声引导下注射到病变的周围。 对于活检后的患者，应注射到残腔的壁周，而不是腔内。 注射剂量和容积 决定注射剂量的因素：肿瘤大小、示踪剂种类、颗粒大小、注射之部位、注射与手术间隔时间。 注射容积：染料剂量通常为2－4ml，放射性同位素剂量一般为0.2-8.0，活性为0.05－10.00mci，大多是0.5－1.0mci 注射与手术间隔时间 注射染料时，注射时间较严格，术前3-5min。3（外上）、5（内上、外下）、7（内下） 放射性同位素时，时间间隔的自由度较大，通常为2－6h。 SLN的识别 SLN通常位于腋窝的第一水平，辽宁省肿瘤医院乳腺科对272例可手术乳腺癌病人行前哨淋巴结活检时共检出SLN274枚，其中SLN位于腋下群250枚，占91.24%(前组220枚，80.3%；后组9枚，占3.3%；外侧组21枚，占7.7%)。位于腋中群者22枚，占8.03%（中央组9枚，占3.3%；肌间组13枚，占4.7%）。位于腋上群者2枚（占0.73%）。 乳腺癌临床诸因素与SLN检出率、假阴性率及其分布关系（n) 乳腺癌临床诸因素与SLN检出率、假阴性率及其分布关系（n) 染料做示踪剂时，首先要找到着色的淋巴管，循淋巴管仔细解剖，就能找到着色的SLN。有时有一条以上的淋巴管通向一个SLN，一般能找到1－2个SLN，少数情况下多于2个。 当用放射性同位素作示踪剂时，SLN是放射性最高的淋巴结，但测量值差别很大，每秒计数从10到2000不等，那些放射性低于最大值50％的淋巴结是非SLN。 为了避免由于注射剂量、部位、时间等因素对识别SLN的影响，用淋巴结与背景的放射性比值做为识别SLN的依据（背景是指在腋窝取距注射点等距离的4点，且要距“热点”2cm以上，这4点放射性的平均值即为背景），当该比值大于10时，此淋巴结即为SLN，当所有的SLN被检出后，腋窝的放射性应与背景相当，如果放射性仍比背景高150％，说明还有SLN未被发现，应继续寻找。 SLN的活检方法及比较 染料法：简单实用、直观且费用低，不需特别设备，适于基层单位开展工作。缺点是操作有一定的盲目性，损伤较大，费用较多，检出率与操作水平和经验有很大关系。 同位素法：操作简单，定位准确，损伤小，费时少，但设备及费用较贵。 联合法：具有上述2种方法的优点，使检出率进一步提高，假阴性进一步降低。 ? ? 100％ ?  80％ ? 60％ ? 40％ 20％ ?  1 2 3 1、染料法 2、同位素法 3、联合法 SLN检出率 SLN假阴性率  影响SLN检出率的因素 注射剂量不足 注射部位错误 注射时间与手术间隔过长或过短 解剖技术欠佳 淋巴引流障碍 学习曲线的初期 跳跃性转移 掌握SLN的适应症与禁忌症不准确 SLN的病理学检查 组织学检查 细胞学检查 分子生物学检查 SLN亟待解决的问题 SLN假阴性是指前哨淋巴结无转移而腋窝