第五篇 医院质量管理方案.doc

第五篇 医院质量管理制度 第一章 医疗质量管理制度文件名 医院质量保证制度 电子文件编码 YYZL-01-001 页码 3-1 一、医疗质量保证的组织领导 1.目标 (1)主要是以建立病人为中心完善质量管理制度的管理目标； (2)建立以质量为核心的有效质量保证体系的目标； (3)以临床医疗质量为重点的质量目标等。 2.要求与措施 (1)建立质量管理体系的组织措施； (2)制定医疗质量保证实施计划；(3)协调、监督措施； (4)质量教育和质控标准培训措施； (5)质量评价和信息管理措施等。 二、临床医疗质量保证 1.目标 (1)坚持严格、严谨、严密原则，加强“三基”培训，抓好病案书写、查房、会诊、讨论和诊疗计划； (2)临床医护之间与后勤各司其职，密切协作； (3)诊断做到正确、及时、全面。治疗力争有效、合理、彻底。2.要求与措施 (1)执行病案书写规范，加强病案管理； (2)实行住院医师24小时负责制或12小时留院制； (3)坚持三级医师查房制度、病案讨论、会诊制度； (4)定期进行医疗质量评价，与奖惩挂钩。 三、护理质量保证 1.目标 文件名 医院质量保证制度 电子文件编码 YYZL-01-001 页码 3-2 (1)树立良好的护士形象； (2)全面落实临床基础护理； (3)落实整体护理模式病房达标指标。 2.要求与措施 (1)健全护理组织管理指挥系统； (2)树立高尚护理信念； (3)严格执行基础护理标准和护理操作规程； (4)规范病区管理； (5)监督执行护理规章制度和“三查七对”，定期考核护理操作技术，合格率达90％以上。 四、急诊医疗质量保证 1.目标 (1)建立稳定的急诊医疗机构和医疗技术队伍； (2)制定专业范围、规章制度和操作常规； (3)制定急救医疗指标。 2.要求与措施 (1)充实急诊科技术力量； (2)执行各级医师急诊轮转制度； (3)完善急诊科设备； (4)制定和实施应急救护方案； (5)坚持昼夜急诊运行； (6)加强急救医学技术培训； (7)发挥院前急救作用等。 五、医院感染控制 文件名 医院质量保证制度 电子文件编码 YYZL-01-001 页码 3-3 1.目标 (1)加强感染管理委员会组织建设； (2)落实规章制度，进行院内感染率监测； (3)普及预防感染知识，有效控制感染发生。 2.要求与措施 (1)设立感染管理职能机构； (2)执行监督评价报告制度； (3)抓好重点部门科室和重点人群、重点环节的感染管理； (4)保证无院内感染引起的疾病暴发流行； (5)漏报率不超过20%等。 文件名 院长质量查房制度 电子文件编码 YYZL-01-002 页码 6-1 一、内容和方法 1.查一两例住院病例医疗质量 (1)院长质量查房多则每周一次(固定周查房日)，少则每月查房一次(固定月查房日)； (2)每次查一个临床科或医技科室，以临床科查房为主； (3)每次查房，首先要进病房查一两例住院病人的医疗质量，所查病例应由医务科(处)临时随机抽样，不宜过早与临床科商定； (4)住院病例医疗质量的考察内容如下： ①病案书写质量(以住院医师病历报告和病案为依据)。 ②三级医师检诊质量(以主治医师和主任医师的病例分析和病案的病程记录为依据)。 ③护理质量(以护理表格和病案医嘱单为依据)。 ④合理用药和临床药学质量(与病案医嘱单和临床药学监测报告为依据)。 ⑤手术质量(以手术记录和病案术后病程记录为依据)。 ⑥院内感染控制情况(以病案有关记录为依据)。 ⑦有无差错事故(以差错登记本为依据)。 ⑧住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数)。 ⑨医技科室技术服务质量(听取临床科的意见)。 ⑩病人是否满意(现场征询病人意见)。 2.科室汇报和预查报告 (1)科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，汇报以下内容： ①本周期内医疗指标完成情况。 ②本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。 ③当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。 文件名 院长质量查房制度 电子文件编码 YYZL-01-002 页码 6-2 ④对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。 (2)预查报告应分四组报告预查结果： ①质量管理情况及医疗质量预查结果。 ②后勤服务质量预查结果。 ③医德医风预查结果。 ④医疗指标及综合效益预查结果。 3.质量综合评价 质量综合评价是院长质量查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行 评价，又要根据科室汇报和预查报告进行综合评价。 4.提出质量改进计划 (1)院长在每次质量查房的最后结论中，要从四个方面提出制订科室和部门质量改进计划的指令： ①质量改进课题； ②质量改进目标； ③针对质量课题的对策和措施； ④