(201-405)重症医学专科资质培训教材.doc

血、黄疸等。在早期氮质血症不甚明显时，消化道症状尚与原发疾病和水、电解质紊乱或酸中毒等有关。持续、严重的消化道症状常易出现明显的代谢紊乱，增加治疗的复杂性。早期出现明显的消化道症状提示尽早施行透析治疗。 6.神经系统表现：轻型患者可无神经系统症状。部份患者早期表现疲倦、精神较差。若早期出现意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷，提示病情重笃，不宜拖延透析时间。神经系统表现与严重感染、流行性出血热、某些重金属中毒、严重创伤、多脏器衰竭等病因有关。 7.血液系统表现：贫血是部分患者较早出现的征象，其程度与原发病因、病程长短、有无出血并发症等密切有关。严重创伤、大手术后失血、溶血性贫血因素、严重感染和急症ATN等情况，贫血多较严重。可发生DIC，临床表现为出血倾向、血小板减少、消耗性低凝血症及纤维蛋白溶解等征象。 （二）多尿期 每日尿量达2.5L称多尿，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。每日尿量可成倍增加，3～5日可达1000ml。进入多尿期后,肾功能并不立即恢复。有时每日尿量在3L以上而GFR仍在10ml/min或以下。存在高分解代谢的患者血浆肌酐和尿素氮仍可上升，当GFR明显增加时，血氮质逐渐下降。多尿期早期仍可发生高钾血症，有时多尿期可持续2～3周或更久。持续多尿可发生低钾血症、失水和低钠血症。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血等。多尿期应密切观察水、电解质和酸碱平衡情况。 （三）恢复期 根据病因、病情轻重程度、多尿期持续时间、并发症和年龄等因素，ATN患者在恢复早期变异较大，可毫无症状，自我感觉良好，或体质虚弱、乏力二消瘦；当血尿素氮和肌酐明显下降时，尿量逐渐恢复正常。除少数外，肾小球滤过功能多在3~6个月内恢复正常。但部分病例肾小管浓缩功能不全可维持1年以上。若肾功能持久不恢复，可能提示肾脏遗留有永久性损害。少数病例（多见于缺血性损害病例）由于肾小管上皮和基底膜的破坏严重和修复不全，可出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能不全。 四、诊断及鉴别诊断 根据原发病因，肾功能进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，血肌酐绝对值每日平均增加44.2umol/L或88.4umol/L；或在24~72小时内血肌酐值相对增加25%～100%可作出诊断。鉴别诊断： （一）与肾前性少尿鉴别：患者有容量不足或心血管衰竭病史，单纯性肾前性少尿氮质血症程度多不严重，补充血容量后尿量增多，血Cr恢复正常。尿常规改变也不明显，尿比重在1.020以上，尿渗透浓度大于550mOsm/kg，尿钠浓度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分别在40：1和20：l以上。但老年病例单纯肾前性衰竭时若原先已有肾功能损害者，则亦反映出肾实质衰竭的改变。 （二）与肾后性尿路梗阻鉴别：有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史，突然完全性无尿或间歇性无尿（一侧输尿管梗阻而对侧肾功能不全可表现为少尿或非少尿），有肾绞痛与肾区叩击痛，尿常规无明显改变，B型超声波泌尿系统检查和尿路X线检查常可较快作出鉴别诊断。 （三）与重症急性肾小球肾炎或急进性肾小球肾炎鉴别：重症肾炎早期常有明显水肿、高血压、大量蛋白尿伴明显镜下或肉眼血尿和各种管型等肾小球肾炎改变。对诊断有困难，拟用免疫抑制剂治疗时应做肾活组织检查明确诊断。 （四）与急性肾间质病变相鉴别：主要依据引起急性间质性肾炎的病因，如药物过敏或感染史，明显肾区疼痛。药物引起者尚有发热、皮疹、关节疼痛、血嗜酸性细胞增多等。本病与ATN鉴别有时困难，亦应先做肾活组织检查，多数急性肾间质肾炎需用糖皮质激素治疗。 肾活组织检查对急性肾衰病因的鉴别有重要意义，有时通过肾活组织检查可发现一些鉴别未考虑到的疾病。 五、ARF严重程度评价 目前缺乏统一的分级标准，但目前比较接受的为ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）小组提出的RIFLE—分级诊断标准： （一）肾功能异常危险期（Riskofrenal dysfunction）：第1级，高危阶段（Risk），Scr↑X1.5或GFR（肾小球滤过率）喜25%，尿量0.5mUkg/h超过6小时； （二）肾损害期（Injury of the the kidney）：第2级，损伤阶段（Injury），Scr个×2或GFR喜50%，尿量0.5ml/kg/h超过12小时； （三）肾功能衰竭期（Failure of kidney function）：第3级，衰竭阶段（Failure），Scrt ×3或GFR↓75%或Scr≥4mg/dl（或Scr↑≥0.5mg/d1），尿量0.3mUkg/h超过24小时或无尿超过12小时； （四）肾功能丧失期（Loss of kidney function）：第4级，去天阶段（10ss），肾功BS畏天持续4周以上