米原病儿病后儿保育利用关系样式.docVIP

様式第１号（第４条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号（　　　　　　　　） 米原市病児?病後児保育利用登録申請書 　　年　　　月　　　日 米原市地域包括医療福祉センター長　様 　病児?病後児保育の利用に当たり、次のとおり申請します。 ふりがな 生年月日 　　年　　月　　日 児　　童　　名 　　　　　　　　　　　　（男?女） 児　童　住　所 (〒　　　　-　　　　)　　　　　　市?町　　　　　 申 請 者 氏 名 (保 護 者） （続柄　　　　） 自宅住所（〒　　　　-　　　　） 　　　　市?町 世帯の状況 １　生活保護世帯　　２　市民税非課税世帯　　３　１、２以外の世帯 電　　　　　話 自宅 -　　　　- 携帯 -　　　　- 緊 急 連 絡 先 ①氏名　　　　　　 　　　　　　　　　（続柄　　　） 電話　　　　　　　-　　　　　-　　　　 自宅?勤務先（　　　　　　）?その他（ 　　　　　） ②氏名　　　　　 　　　　　　　　　（続柄　　　） 電話　　　　　　　-　　　　　-　　　 自宅?勤務先（　　　　　　）?その他（　　　 　　） 就学前施設?小学校名 かかりつけ医 連絡先 -　　　　- 予防接種 ?ポリオ(生ワク?不活化)　　回　　　　　?おたふくかぜ ?三種混合Ⅰ期初回　　回 Ⅰ期追加　　　 ?水ぼうそう　　回 ?BCG?日本脳炎Ⅰ期初回　　回 追加　　　?Ｂ型肝炎 ?インフルエンザ?ヒブワクチン　　回　　?その他 ?小児用肺炎球菌ワクチン　　回　　　　　 ?MRワクチン(はしか?風しん混合)　　　　 Ⅰ期?Ⅱ期 既往歴 ?突発性発疹?はしか?風しん?おたふくかぜ?水ぼうそう ?熱性けいれん（　　回　最後は　　年　　月　　日） ?アトピー性皮膚炎?喘息 ?喘息性気管支炎（継続治療中?悪化時治療） ?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 入院?手術歴 なし?あり（何の　　　　　　　　　　　　　?　　　歳のとき） アレルギー体質の有無 ?薬アレルギー　　なし?あり（具体的に　　　　　　　　　　　　） ?アレルギー体質　なし?あり（牛乳?卵?その他　　　　　　　　） その他心配なこと等 同　意　書 病児?病後児保育の利用に際して、次の項目に同意します。 １　病児?病後児保育の利用登録および利用に当たり、関係職員が私の世帯の課税状況および生活保護の状況を調査?確認をすること。 ２　本事業の実施に必要な情報をセンターに提供すること。 ３　利用中は職員の指示を守ること。 ４　児童の症状が急激に悪化する緊急時には、保護者の同意を得た上で、医療機関での受診、治療、処置が行われること。 また、保護者に連絡が取れない場合でも、これらが行われることがあること。 なお、その際発生する医療費等は、保護者が負担すること。 　　　　　　年　　　月　　　日 米原市長　様 米原市地域包括医療福祉センター長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 様式第２号（第５条関係） 米原市病児?病後児保育利用申込書 　　　年　　　月　　　日 米原市地域包括医療福祉センター長　様 保護者　住　所　　　　　市　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 電　話　　　　　　　　　　　　　　　　 　次のとおり病児?病後児保育を利用したいので、米原市病児?病後児保育の実施に関する規則第５条第１項の規定により申し込みます。 病児?病後児区分 １　病児保育利用　　　　　　　　　２　　病後児保育利用 ふりがな 生年月日 　　　　年　　月　　日 （　　歳　　か月） 児童名 （男?女） 園（所）? 小学校名 緊急連絡先 氏名　　　　　　　（続柄　　） 連絡先 氏名　　　　　　　（続柄　　） 連絡先 利用期間 　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　　　年　　月　　日（　　日間） 利用時間 (午前?午後)　　　時　　　分　～　(午前?午後)　　　　時　　　分 病気の経過 病　名　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ?薬の服用　あり　?　なし ?いつから通院しているか　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 利用料金の減免申請 私の世帯は、 生活保護世帯 市民税非課税世帯 に該当するため、病児?病後児保育の 利用料金の 免除 減額 を申請します。 様式第３号（第５条関係） 米原市病児?病後児保育医師連絡票 　　　年　　 　月 　　　日 　米原市地域包括医療福祉センター長　様 医療機関 所 在 地 電話およびFAX番号 担当医師名