下载粘贴一式三份,供申办人申请筹建药品零售企业(含连锁门店).docVIP

附件1： 受理编号：　　　　 药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称： 申 请 人： 填报日期：　　　年　　月　　日 受理部门： 受理日期：　　　年　　月　　日 填　表　说　明 1、本表用A4纸从赣州市食品药品监督管理局网站（）下载粘贴一式三份，供申办人申请筹建药品零售企业（含连锁门店）时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并报送拟办企业所在地的食品药品监督管理部门。 表一：　　　　　　拟 办 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册（经营） 地址 邮编 仓库地址 经营方式 经营范围 企业经济性质 企业类型 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 　企　业　主　要　人　员　情　况 人员 姓名 性别 年龄 学历 专业 执业 资格 技术 职称 从事药品经营质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 拟 设 营 业 场