病例分享——缺血性脑卒中的分层管理课件.ppt

* 除了抗血小药，如降压药的使用也要分层。脑卒中伴有高血压的患者，要经过四次分层才能给药，第一次分层，先看病人的发病时间， （1）缺血性卒中病人发病在一周内指南上推荐，原则上急性期不用降压药，除去三种情况：1.病人平均动脉压>130mmHg，2.病人做溶栓治疗血压需要控制在180/105mmHg以下，3.合并其他重要疾病，合并急性心梗合并肾动脉衰竭，合并主动脉夹层合并高血压脑病，其他时候一周内不使用降压药。（2）如果病人发作超过一周，进行第二次分层，是否有动脉粥样硬化的证据，如果没有就是心源性推荐使用ARB, 如果ARB无效加用CCB。如果有动脉粥样硬化的证据再作第三次分层，看病人的狭窄是否严重，如果是轻中度狭窄，直接治疗就可以， 首选CCB，如果CCB无效用ARB或者ACEI。如果是严重狭窄，就做第四次分层，看是否为低灌注事件，如果是低灌注事件就不能用降压药，如果是非低灌注性事件，就试验性用CCB，给一次观察一至两天如果病人是安全的，按照常规量给药，如果CCB无效加用ACEI或ARB 病例分享 -缺血性脑卒中的分层管理 病例介绍 患者王某，男性，62岁 主 诉：头晕伴左侧肢体无力4小时； 现病史：起病急！患者于入院前4小时无明显诱因突然出现头晕，伴左侧肢体无力，无视物旋转、发热、抽搐、大小便障碍等症状，急就诊于我院急救中心，行头颅CT示“未见明显异常”，以“脑梗死”收住院，患者自发病以来，精神差，未进食，未大小便。 病例介绍 患者王某，男性，62岁 既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高可达160/100mmHg，平素口服利血平治疗，血压控制在130-140/90-95mmHg水平，否认糖尿病史。 个人史：无烟酒嗜好。 病例介绍 体格检查： T:36.4℃,P:60次/分，R:16次/分，BP:136/77mmHg,心肺腹未见异常，专科检查：意识呈嗜睡状态，左侧瞳孔不规则（眼部外伤），对光反射灵敏，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动充分，无眼震，双鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力Ⅴ-级，肌张力适中，全身感觉对称存在，腱反射（++），左侧病理征（+)。颈软无抵抗，Kernig征（-），NIHSS评分：3分。 病例介绍 辅助检查： 血常规、凝血系列均正常； 生化16项：球蛋白：31.2g/L；随机血糖：7.11mmol/L；血钾：3.37mmol/L； 心电图：窦性心动过缓 心电图大致正常； 头颅CT：未见明显异常。 病例介绍 初步诊断： 脑梗死（椎-基底动脉系统供血区） 大动脉粥样硬化性？ 动脉-动脉栓塞？ 高血压病2级（极高危组） 诊疗计划（第一阶段)： 患者NIHSS评分低，无溶栓指征； 抗血小板聚集(拜阿司匹林 300mg po） 稳定斑块（阿托伐他汀钙 40mg po) 暂停降压药，监测血压、稳定电解质 神经保护、中药活血化瘀 完善TCD、颈部血管彩超、心脏彩超、头颅MRI、头颅CTA检查 病例介绍 病情转归： 患者入院6小时后意识转清，肢体肌力恢复，头晕明显缓解。 相关辅助检查的完善（入院第2天)： 肝、肾功能、空腹血糖、大小便均正常； 血脂：TG:1.78mmol/L，LDL-C:2.90mmol/L， HDL-C：0.88mmol/L 超敏C反应蛋白：34.53mg/L（↑）； 同型半胱氨酸：15umol/L; 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第2天）： TCD：1.所检频谱呈动脉硬 化改变； 2.右侧大脑前动脉狭 窄； 3.双侧椎动脉狭窄； 4.基底动脉狭窄； 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第2天）： 右侧颈总动脉 右侧颈内动脉 左侧颈总动脉 颈部血管彩超： 双侧颈动脉内膜增厚伴双侧颈总动脉斑块形成 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第2天）： 心脏彩超： 1.左室舒张期顺应性下降 2.室壁运动尚协调 3.三尖瓣返流 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第3天）： 头颅MRI 病例介绍 相关辅助检查的完善(入院第3天）： 头颅MRI 病例介绍 相关辅助检查的